冬春季節在我國大部分地區屬寒冷季節。由於冷空氣可使鼻咽部局部黏膜變得乾燥，以致發生細小破裂，病毒、細菌容易趁虛而人，因此，冬春季節歷來都是我國各地區呼吸系統疾病的高發季節。及時又準確地做出呼吸道疾病的診斷，檢測痰標本是手段之一。相對於已經實現了標準化採集的靜脈血標本而言，痰標本因爲其採集部位和工具多樣、採集要求與採集對象情況各異、標本保存運輸難等原因，是標本採集中比較難於操作的一種。下面是yjbys小編爲大家帶來的關於臨牀檢驗中痰標本的採集存放和結果解讀的知識，歡迎閱讀。
一、痰標本的分析前階段的操作
痰標本的分析前階段包括檢驗項目的申請、採集標本前的患者準備、標本採集、樣本運送以及標本到達實驗室後的標本處理、儲存等內容。有數據顯示，標本採集缺乏標準化程序引起的差錯佔全部診斷過程發生差錯的60%～70%[1,2,3]。因此，規範化分析前操作，對減少實驗誤差，提高檢驗質量尤爲重要。
臨牀檢驗中所說的"痰"比患者日常理解的痰概念更爲嚴格。日常生活中人們提到的痰成分較複雜，通常爲鼻腔分泌物反流成分、唾液、口腔黏膜、咽部分泌物以及下呼吸道分泌物組成的混合物。而臨牀檢驗中需要的痰僅指下呼吸道分泌物。由於鼻、咽、上呼吸道和下呼吸道各部位定植和入侵致病的細菌種類不一樣，因此，如果採集的痰標本混合了除下呼吸道分泌物以外的其他物質，會在一定程度上影響檢驗結果，甚至會造成檢驗結果的錯誤而誤導醫生。
1.痰標本採集的容器：
標本採集容器需爲滅菌、有蓋的一次性容器;爲標本採集方便，容器最好是廣口。滅菌容器保證了痰標本後續的細菌/真菌培養的準確性，有蓋的要求主要是考慮到痰標本是有潛在致病性標本，採集後應密封運送至實驗室。現在國內臨牀最常用的痰採集盒爲滅菌螺旋帽一次性塑料瓶。
2.痰標本採集前的患者準備：
爲除去口腔內雜菌的干擾，要求患者在採集痰標本前，在醫生或護士的直接指導下，清洗咽部、刷牙或漱口(建議用3%H2O2及清水漱3次)[4]。同時指導患者咳前深吸氣，爭取用力咳出呼吸道深部的痰液，並儘量避免混入口腔、鼻咽分泌物。
如果以明確呼吸道感染致病菌爲目的，患者最好在使用抗生素前進行痰標本檢驗，臨牀意義更大。
3.痰標本的採集[4]744-745：
根據使用目的不同，採集要求不同。
(1)用於培養鑑定：以患者早晨醒來咳出的`第一口深痰爲最好，因爲清晨第一口痰在呼吸道停留時間久，檢測出致病菌的可能性更大。其他時間段的痰也可使用。細菌培養要求痰量>1 ml，真菌培養要求痰量3～5 ml。
(2)用於細胞學檢查：用上午9：00—10：00點深咳的痰液並及時送檢，應儘量含帶血的病理性痰液。該類檢查不可使用清晨第一口痰，因爲在呼吸道停留過久的痰標本中細胞發生變性，結構不清，不利於痰的細胞學檢查。
(3)濃縮法找抗酸桿菌：應留24 h痰(>5 ml)。
(4)特殊情況下的痰採集：對於痰少患者，可誘導性採集痰標本。在醫生或護士的直接指導下，要求患者刷牙或用水漱口，使患者保持頭和肩底於胸部水平的姿勢10 min，或霧化吸入加熱的10%甘油或15%氯化鈉溶液，誘導痰液咳出。幼兒痰液收集困難時，可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子採集標本。痰標本難以獲得或檢測目標物特殊(如甲型流感病毒等)時，可通過採集咽部拭子方式獲得標本，採集部位見圖2、圖3[5]。
4.痰標本的運送和保存：
痰標本獲取後應立即送檢。具體要求爲：從標本採集完成至送至檢驗科，總共時間應≤2 h，運送條件爲常溫，不可冷藏運送及保存。如送至檢驗科的痰標本已採集超過2 h，標本中白細胞及一些菌體會溶解，雜菌過度生長，干擾結果判斷。
二、痰標本檢驗的結果解讀
痰標本最常見的臨牀檢驗項目包括：痰塗片及染色、痰培養+微生物鑑定(細菌/真菌)、藥敏實驗(細菌/真菌)、濃縮查結核桿菌。每類檢測的"檢測週轉時間"(從醫生申請檢驗項目到收到檢驗報告的時間)[6]不同、觀察內容不同，因此臨牀應用也大有不同。國內醫院實驗室一般情況如下。
1.痰塗片及染色：
(1)檢測週轉時間：約1～2 d。
(2)檢測目的：通過鏡檢中觀察到的細菌形態、革蘭染色性質、炎症細胞等，初步推測患者是某類菌感染，爲醫師提供用藥粗略方向。
此外，痰塗片的另一項重要作用在於通過顯微鏡觀察痰中細胞數量，以判斷痰標本是否合格，確定該標本是否可用於後續的痰培養。當標本中鱗狀上皮細胞過多、白細胞數目少時，說明痰標本可能來自於上呼吸道，進行細菌培養價值不大，應重新留取標本。
2.痰培養和微生物鑑定：
(1)檢測週轉時間：約3～7 d。
(2)檢測目的：明確致病菌種類，爲臨牀病情診斷及用藥提供依據。正常人上呼吸道定植有大量的正常菌羣，而氣管、支氣管和肺泡等下呼吸道通常無菌。美國《臨牀微生物學操作規程(CMPH)》2007版()中提到口咽部正常微生物菌羣包括草綠色鏈球菌、普通定植的奈瑟菌屬、腦膜炎奈瑟菌、假白喉棒桿菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌、羅氏菌屬、F羣鏈球菌、厭氧菌、嗜血桿菌屬(不包括流感嗜血桿菌)、腸球菌屬、假絲酵母菌屬、艾肯菌屬、放線桿菌屬、二氧化碳嗜纖維菌屬、莫拉菌屬。當分離培養爲正常菌羣時，最終檢驗結果報告爲"正常菌羣生長"。
檢驗報告爲"經48 h培養無細菌生長"，表示痰培養中無細菌生長。解讀陰性結果，首先應排除致結果"假陰性"的影響因素，如抗生素的使用、標本放置時間過長等標本分析前因素的影響，體內抗體、補體和吞噬細胞的作用等均可使細菌失去活力或生長繁殖受到抑制，導致培養結果假陰性。真正的陰性結果，對臨牀的陰性預測價值很高。當痰培養結果爲陰性，但臨牀仍考慮肺炎，則可以重點關注痰培養無法分離的病原，如病毒、支原體、衣原體、軍團菌等。而僅僅針對痰培養可能致病菌的治療，可以考慮終止[7]。
痰標本中常見致病菌(含條件致病菌)有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯及洋蔥克雷伯菌、流感/副流感嗜血桿菌、厭氧性球菌、結核分枝桿菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細菌、卡他莫拉菌等。當培養結果爲這些致病菌時，尤其是連續2次以上送檢標本均能培養出同一種(或幾種)致病菌時，臨牀醫生需參考培養出的致病菌進行鍼對性用藥。
3.痰標本的藥物敏感試驗：
(1)檢測週轉時間：在已經獲得分純菌落的基礎上，進行藥敏實驗約2～3 d。
(2)檢測目的：幫助醫生正確選擇抗生素、監測細菌耐藥性變化、調整抗生素經驗治療方案。
藥敏實驗結果有"S""R""I"3種情況。"S"表示敏感，指由被測細菌引起的感染，可用該抗菌藥常用推薦劑量達到治療目的;"R"表示耐藥，指被測菌不能被該抗生素的常用劑量抑制;"I"表示"中間"，指藥物需提高劑量或在生理性濃集的地方纔能發揮臨牀效力[4]890-896。
依據藥敏結果的基本用藥原則爲，用結果爲"S"的抗生素及同類更高級別的抗生素，而避開結果爲"R"的抗生素。藥敏結果需要注意兩點：①藥敏試驗的藥物代表一類藥，非一種藥，如葡萄球菌對青黴素敏感表示對青黴素類、頭孢菌素類均敏感，不需另做試驗;②藥敏試驗中選擇的某些抗生素臨牀已不再使用或很少使用，如四環素、氯黴素等，屬於C組抗生素，但因爲其可以作爲備選藥物、對於某些罕見細菌(如軍團菌等)效果較好、可聯合用藥用於某些耐藥菌的治療等原因，依然選擇使用。
藥敏結果根據不同菌種、不同試驗抗生素，結果解讀方式各異。具體如下：
葡萄球菌：藥敏結果爲青黴素"S"的，可用青黴素作爲首選抗生素;藥敏結果青黴素"R"、苯唑西林"S"的，可用耐酶青黴素(如苯唑西林、氯唑西林)、酶抑制劑組成的複方製劑(氨苄西林+舒巴坦)，也可用第1代、2代頭孢菌素。由於我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍>60%，對於懷疑肺炎鏈球菌引起肺炎的，不宜單獨使用大環內酯類藥物[8]。
耐甲氧西林的金黃色葡萄球(MRSA)：對青黴素、頭孢菌素類及β-內酰胺酶抑制劑均耐藥，目前敏感的抗生素是糖肽類如萬古黴素。
腸桿菌：藥敏結果顯示爲"頭孢菌素類'S'、氨基糖苷類'S'"的輕症感染，可選擇慶大黴素、氨苄青黴素、哌拉西林、第1代頭孢菌素;重症感染用第3代頭孢菌素。結果爲"頭孢菌素'R'、超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)(+)、頭孢菌素西丁'S'"，提示可能爲ESBLs，對所有青黴素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，可選用碳青黴烯類(如亞胺培南、美洛培南)、頭黴素類(如頭孢西丁)及β-內酰氨酶抑制劑組成的複方製劑，如哌拉西林/舒巴坦(舒普深)。如藥敏結果顯示第3代頭孢菌素"R"、頭孢西丁"R"的菌株感染，提示可能爲高產頭孢菌素酶(AmpC酶)，該類菌對所有青黴素類、頭孢菌素類、氨曲南、頭黴素均耐藥，應選用碳青黴烯類(如亞胺培南，美洛培南)或第4代頭孢菌素(頭孢吡肟)[9]。
銅綠假單孢菌：該菌耐藥率高，治療過程也易耐藥，一般選擇聯合用藥如第3代、4代頭孢菌素+氨基糖苷類(以頭孢他啶最好)或亞胺培能+氨基糖苷類等。
不動桿菌：屬條件致病菌，易多重耐藥，目前敏感性較高的藥物是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。
4.濃縮查結核桿菌：
臨牀活動性肺結核的首選檢測項目，主要用於檢測患者的結核桿菌感染情況。出報告快(一般1～2 d)，費用低，一旦結果"陽性"，可確診結核病。如結果"陰性"，因檢查費用低，可定期反覆檢查多次。
痰標本檢驗無創，簡單易行;但因痰標本並非無菌性標本，其中致病菌與定值菌、污染菌常常並存，有時根據檢驗結果很難判定哪種菌爲真正的致病菌，因此痰標本不是瞭解感染的最理想標本。目前國內外較爲公認的看法是，對於結核、重症或需住院治療的呼吸道感染等，進行痰標本檢驗是有必要的[10,11]。對於痰培養陽性的細菌，臨牀醫生需綜合患者具體情況進行綜合評價，勿將定植菌當成致病菌治療。部分細菌耐藥性產生快，藥物臨牀療效與感染類型、感染部位有密切關係，藥敏試驗中有些藥物僅適合聯合用藥，有些藥物僅適合特定部位用藥，因此會出現按照藥敏試驗結果進行用藥，但效果不好的情況。此時，可結合當地、當時細菌耐藥監測數據、醫院/地區疾控感染監測數據以及既往經驗用藥效果，進行調整和再檢測。
痰標本檢測的最佳時間點在於患者應用抗生素之前，請臨牀醫師務必在開具痰檢驗單前瞭解患者自行用藥情況。近期美國研究顯示，對引起敗血症的肺炎鏈球菌肺炎的痰標本，在抗生素使用後10 h內留取，培養陽性率沒有顯著下降[12]。這項研究結果提示我們，如果患者自行服用抗生素10 h內就診，也可酌情考慮進行痰培養。
