內科主治醫師輔導:肝性腦病
肝性腦(hepatic encephalopathy,HE)(重要考點)
肝性腦病是嚴重肝病引起的,以代謝紊亂爲基礎、中樞神經系統功能失調的綜合徵,主要臨牀表現是意識障礙,行爲失常和昏迷。(定義考生要牢記,很重要的名詞解釋)。
(一)病因
大部分是由各型肝硬化引起,病毒性肝炎肝硬化最多見,也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起,小部分肝性腦病見於重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段。更少見的有原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。
肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥、麻藥、便祕、尿毒症、外科手術感染等(常見誘因要熟悉)。
(二)發病機制(考生要透徹理解)
1. 氨中毒學說,氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病,特別是門體分流性腦病的重要發病機制。
(1)氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨,胃腸道是氨進入身體的主要門戶。機體清除氨的途徑有:①尿素合成;②腦、腎、肝在供能時,耗氨合成穀氨酸和谷氨醯胺;③腎形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。
(2)肝性腦病時血氨增高的原因和影響氨中毒的因素:血氨增高主要是由於生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時,肝將氨合成爲尿素的能力減退,門體分流存在時,腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循環,使血氨增高。影響氨中毒的因素有:
①攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物,或上消化道出血時腸內產氨增多。
②低鉀性鹼中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發性的醛固酮增多症均可致低鉀血癥。低鉀血癥時,尿排鉀量減少而氫離子排出量增多,導致代謝性鹼中毒,因而促使NH3透過血腦屏障,進入細胞產生毒害。
③低血容量與缺氧休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥,使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。
④便祕使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長,有利於毒物吸收。
⑤感染增加組織分解代謝從而增加產氨,失水可加重腎前性氮質血癥,缺氧和高熱可增加NH3毒性。
⑥低血糖葡萄糖是大腦產生能量的重要燃料。低血糖時能量減少,腦內去氨活動停滯,氨的毒性增加。
⑦其他鎮靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的.功能負擔。
(3)氨對中樞神經系統的毒性作用
一般認爲氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝:抑制丙酮酸脫氫酶活性,影響乙酰輔酶A合成,干擾腦中三羧酸循環。引起高能磷酸化合物濃度降低,氨還可直接干擾神經傳導而影響大腦的功能。
2. γ?氨基丁酸/苯二氮艹卓複合體學說肝性腦病是由於抑制性GABA/BZ受體增多所致。
3. 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用,甲基硫醇,二甲基亞碸,短鏈脂肪酸均能誘發實驗性肝性腦病。其協同作用毒性更強。
4. 假神經遞質學說酪氨酸、苯丙氨酸在腦內生成β?羥酪胺,苯乙醇胺與去甲腎上腺素相似,但不能傳遞神經衝動,使興奮衝動不能傳至大腦皮層。
5. 氨基酸代謝不平衡學說胰島素在肝內活性降低,促使大量支鏈氨基酸進入肌肉,支鏈氨基酸減少,芳香族氨基酸增多。
(三)臨牀表現(重要考點)
一期(前驅期)輕度性格改變和行爲失常,可有撲翼(擊)樣震顫,腦電圖多數正常。
二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行爲失常爲主。前驅期的症狀加重。多有睡眠時間倒置,有明顯神經體徵,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及 Babinski徵陽性等。此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特徵性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調(什麼是肝震顫,很重要的名詞解釋)。
三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂爲主,各種神經體徵持續或加重,大部分時間患者呈昏睡狀態,但可以喚醒。醒時可應答對話。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高。錐體束徵常呈陽性,腦電圖有異常波形。
四期(昏迷期)神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時,對痛刺激和不適體位尚有反應,腱反射和肌張力仍亢進和增高,由於患者不能合作,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時,各種反射消失,腦電圖明顯異常。
亞臨牀或隱性肝性腦病患者,沒有任何臨牀表現。
肝功能損害嚴重的肝性腦病者有明顯黃疸、出血傾向和肝臭,易併發各種感染、肝腎綜合徵和腦水腫等情況。(肝臭是怎樣引起的?)
(四)診斷和鑑別診斷
主要診斷依據爲:①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環;②精神紊亂、昏睡或昏迷;③肝性腦病的誘因;④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。
對肝硬化患者進行常規的心理智能測驗可發現亞臨牀性腦病。(考生對診斷依據要牢記)。
(五)治療,採用綜合治療。
l. 消除誘因肝硬化患者不能耐受麻藥,止痛藥,鎮靜藥。患者狂躁不安或有抽搐時,禁用嗎非及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類,可減量使用地西泮、東莨菪鹼,並減少給藥次數。必須及時控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質和酸鹼平衡失調。(多有選擇和填空題)。
2. 減少腸內毒物的生成和吸收
(1)飲食開始數日內禁食蛋白質。每日供給熱量5.0~6.7kJ,足量維生素,以碳水化合物爲主要食物,脂肪宜少用。胃不能排空時應停鼻飼,改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養。神志清醒後,可逐步增加蛋白質,植物蛋白最好。
(2)灌腸或導瀉可用生理鹽水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌腸,以減少氨的吸收,忌用鹼性溶液如肥皂水灌腸。對於急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作爲首要治療,效果好。
(3)抑制細菌生長口服新黴素,滅滴靈,乳果糖,但用新黴素不能超過1個月。
3. 促進有毒物質的代謝清除,糾正氨基酸代謝的紊亂。(1)降氨藥物①穀氨酸鉀和穀氨酸鈉;②精氨酸,適用於血pH偏高的患者。③苯甲酸鈉與腸內殘餘氮質結合,經腎排出,降低血氨。④苯乙酸;⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。(2)支鏈氨基酸:口服或靜注以支鏈氨/.酸爲主的氨基酸混合液。(3) GABA/BZ複合受體拮抗藥:如荷包牡丹鹼,氟馬西尼。(4)人工肝
4. 肝移植肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。
5. 其他對症治療
(1)糾正水、電解質和酸鹼平衡失調每日入液總量以不超過2500ml爲宜。肝硬化腹水患者入液量約尿量+1000ml/日。及時糾正缺鉀和鹼中毒,缺鉀者補充氯化鉀;鹼中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。
(2)保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度,降低能量消耗。
(3)保持呼吸道通暢深昏迷者,應作氣管切開排痰給氧。
(4)防治腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
(5)防治出血性休克。
(6)腹透和血透。
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