2015年中西醫結合醫師《實踐技能》辨證論治
急性氣管-支氣管炎(咳嗽)
例:張某,女性,26歲,幹部。乾咳少痰5天。
患者於5天前不明原因發生乾咳作嗆,痰少而黏不易咯出,伴咽喉、口鼻乾燥,無畏寒、發熱,無心悸、憋喘,自服咳特靈及複方甘草片等藥,症狀無明顯好轉。現症見:乾咳作嗆,咽喉、口鼻乾燥,痰少而黏不易咯出,舌質乾紅少津,舌苔薄黃燥,脈浮數。患者平素身體健康,無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史,無先天性心臟病史,無外傷手術史,無食物及藥物過敏史,家族中無遺傳病史。
體檢:T 36、5℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 105/75mmHg。神志清,精神尚可,自動體檢,查體合作。發育正常,營養中等;全身皮膚黏膜無黃染及出血點,無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大;頭顱無畸形,雙眼瞼無水腫、下垂,鞏膜無黃染,結膜無蒼白,雙瞳孔等大等圓,對光反射良好。耳、鼻無異常體徵。口脣紅潤無紫紺,咽充血明顯,雙側扁桃體不大。頸部無抵抗感,無頸靜脈怒張,甲狀腺未觸及腫大,氣管居中。胸廓無畸形,呼吸運動對稱,胸骨無壓痛;呼吸節律規整,深淺度適中。兩側觸覺語顫對稱,無胸膜摩擦感,雙肺叩診呈清音,聽診雙肺呼吸音粗糙,未聞及幹、溼性囉音。心前區無隆起,心尖搏動位置範圍正常,各瓣膜聽診區未觸及震顫,無心包摩擦感,叩診心臟濁音界不擴大,心率80次/分,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音,無心包摩擦音。餘檢查未見異常。
輔助檢查:血、尿、大便三大常規正常。
答題要求:
根據上述病例摘要,在答題卡上完成書面辨證論治。
主訴:乾咳少痰5天 (1分)
現病史:女性,26歲。5天前不明原因發生乾咳作嗆,痰少而黏不易咯出,伴咽喉、口鼻乾燥,無畏寒、發熱,無心悸、憋喘,自服咳特靈及複方甘草片等藥,症狀無明顯好轉。(2分)
既往史:肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史,無先天性心臟病史,無外傷手術史,無食物及藥物過敏史,家族中無遺傳病史。(1分)
體格檢查:T 36、5℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 105/75mmHg。神志清,精神尚可,聽診雙肺呼吸音粗糙,未聞及幹、溼性囉音。(1分)
輔助檢查:血、尿、大便三大常規正常(1分)
中醫辨病辨證依據(含病因病機分析):(5分)
患者乾咳作嗆,咽喉、口鼻乾燥,痰少而黏不易咯出,舌質乾紅少津,舌苔薄黃燥,脈浮數,符合中醫“咳嗽”診斷。風燥傷肺,肺失清肅,故見乾咳作嗆;燥熱灼津則咽喉、口鼻乾燥,痰黏不易咯出;舌質乾紅少津,舌苔薄黃燥,脈浮數,均爲燥熱之徵。
鑑別診斷:流行性感冒 流感有流行病學史,急驟起病,高熱和全身肌肉痠痛等全身中毒症狀明顯,病毒分離和補體結合試驗可以確診。(4分)
西醫診斷依據:(6分)
1、患者女性,26歲,急性起病。
2、乾咳作嗆,咽喉、口鼻乾燥,痰少而黏不易咯出。
3、咽充血,聽診雙肺呼吸音稍粗糙。
4、血、尿、大便三大常規均正常。
診斷:
中醫疾病診斷:咳嗽 (2分)
中醫證候診斷:燥熱傷肺證(2分)
西醫診斷:急性支氣管炎(3分)
中醫治法:疏風清肺,潤燥止咳。 (2分)
方 劑:桑杏湯加減。 (2分)
藥物組成、劑量及煎服法: (3分)
桑葉3g 杏仁4、5g 川貝母3g 沙蔘6g 梔子3g 豆豉3g 梨皮3g
三劑,水煎服,每日一劑。
西醫治療原則與方法: (5分)
1、一般治療:適當休息,注意保暖,多飲水。
2、對症治療:止咳(口服二氧丙嗪,乾咳劇烈時可用可待因),祛痰(選用溴己新、鹽酸氨溴索),平喘(氣急時選用β-2受體激動劑)。
3、抗感染:細菌感染者,可選用適當抗生素,如大環內酯類、頭孢類、喹諾酮類。
4、超聲霧化吸入治療。
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