2017中醫執業醫師中醫內科學考點:泄瀉
導語:泄瀉主要以大便糞質溏稀爲診斷的主要依據,或完谷不化,或糞如水樣,或大便次數增多,每日三、五次以至十數次以上。下面是詳細內容。
細目一:概述一、泄瀉的概念及源流
1.泄瀉的概念
泄瀉是以排便次數增多,糞質稀溏或完谷不化,甚如水樣爲主的病證。古有將大便溏薄勢緩者稱爲泄,大便清稀如水而勢急者稱爲瀉,現臨牀一般統稱泄瀉。
2.泄瀉的源流
本病首載於《內經》,《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下”等病名。
《金匱要略》將泄瀉與痢疾統稱爲下利。
《景嶽全書》提出分利之法治療泄瀉的原則。
《臨證指南醫案》提出久患泄瀉,“陽明胃土已虛,厥陰肝風振動”,以甘養胃,以酸制肝,創泄木安土之法。
二、《醫宗必讀》提出的治瀉九法
李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》提出了著名的治瀉九法:淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。
細目二:病因病機一、泄瀉的常見病因
內因:飲食所傷、情志失調、病後體虛及稟賦不足。外因:外感寒溼暑熱之邪,其中以溼邪最爲多見。
二、泄瀉與脾虛、溼勝的關係
本病病機關鍵是溼盛與脾虛,因溼盛而致脾虛者,多爲急性泄瀉(暴瀉);因脾虛而後溼邪阻滯者多爲慢性泄瀉(久瀉)。
三、泄瀉的'病機特點及轉化
泄瀉的病位在腸,脾失健運是關鍵,同時與肝、腎密切相關。
基本病機爲脾胃受損,溼困脾土,腸道功能失司。
病理因素離不開溼 。
細目三:診斷和類證鑑別一、泄瀉的診斷要點
1.以大便糞質溏稀爲診斷的主要依據,或完谷不化,或糞如水樣,或大便次數增多,每日三、五次以至十數次以上。
2.常兼有腹脹腹痛、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩,暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久,時發時止者,常由外邪、飲食、情志等因素誘發。
二、泄瀉與痢疾的鑑別
兩者均爲大便次數增多、糞質稀薄的病證。泄瀉以大便次數增加,糞質稀溏,甚則如水樣,或完谷不化爲主症,大便不帶膿血,也無裏急後重,或無腹痛。而痢疾以腹痛,裏急後重,便下赤白膿血爲特徵 。
三、泄瀉與霍亂的鑑別
霍亂是一種上吐下瀉同時並作 的病證,發病特點是來勢急驟,變化迅速,病情兇險,起病時先突然腹痛,繼則吐瀉交作,所吐之物均爲未消化之食物,氣味酸腐熱臭;所瀉之物多爲黃色糞水,如米泔,常伴惡寒、發熱,部分病人在吐瀉之後,津液耗傷,迅速消瘦,或發生轉筋,腹中絞痛。若吐瀉劇烈,可致面色蒼白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭陽衰之危候。
細目四:辨證論治一、泄瀉的辨證要點
泄瀉應辨虛實寒熱,久瀉並應辨脾虛、肝鬱、腎虛。
二、泄瀉的基本治療原則
泄瀉的治療原則爲運脾化溼 。
急性泄瀉多以溼盛爲主,重用化溼,佐以分利。
暴瀉不可驟用補澀,以免關門留寇;久瀉不可分利太過,以防劫其陰液。
三、寒溼內盛、溼熱傷中、食滯腸胃、肝氣乘脾等證候的主症、治法和方藥
【須牢記的架構圖】
1.寒溼內盛證
主症:泄瀉清稀,甚則如水樣,脘悶食少,腹痛腸鳴,舌質淡,苔白膩,脈濡緩 。若兼外感風寒,則惡寒發熱頭痛,肢體痠痛,苔薄白,脈浮。
治法:散寒化溼。
代表方:藿香正氣散加減。
常用藥:藿香、白朮、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚朴、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。
2.溼熱傷中證
主症:泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢 ,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或濡數。
治法:清熱利溼。
代表方:葛根芩連湯加減。
常用藥:葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦蔘。
3.食滯腸胃證
主症:腹痛腸鳴,瀉下糞便,臭如敗卵 ,瀉後痛減,脘腹脹滿,噯腐酸臭 ,不思飲食,舌苔垢濁或厚膩,脈滑。
治法:消食導滯。
代表方:保和丸加減。
常用藥:神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。
4.肝氣乘脾證
主症:素有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑鬱惱怒,或情緒緊張之時,發生腹痛泄瀉, 腹中雷鳴,攻竄作痛,矢氣頻作,舌淡紅,脈弦。
治法:抑肝扶脾。
代表方:痛瀉要方加減。
常用藥:白芍、白朮、陳皮、防風。
四、脾胃虛弱和腎陽虛衰等證候的主症、治法和方藥
1.脾胃虛弱證
主症:大便時溏時瀉,遷延反覆,食少,食後脘悶不舒,稍進油膩食物,則大便次數明顯增加,面色萎黃 ,神疲倦怠,舌質淡,苔白,脈細弱。
治法:健脾益氣,化溼止瀉。
代表方:參苓白朮散加減。
常用藥:人蔘、白朮、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。
2.腎陽虛衰證
主症:黎明之前臍腹作痛,腸鳴即瀉,瀉下完谷 ,瀉後則安,形寒肢冷,腰膝痠軟 ,舌淡苔白,脈沉細。
治法:溫腎健脾,固澀止瀉。
代表方:四神丸加減。
常用藥:補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。
五、食滯腸胃、脾胃虛弱等證候治療的加減變化
食滯腸胃證,若食積較重,脘腹脹滿,可因勢利導,根據“通因通用”的原則,用枳實導滯丸 。
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