中西醫結合執業醫師內科學要點:消化系統疾病
第三單元 消化系統疾病
細目一:胃炎
西 醫:
一、西醫病因病理
(一)病因與發病機制
1.幽門螺桿菌感染:慢性胃炎的主要病因 。
2.理化因素:飲酒/飲食不當;長期服用非甾體類抗炎藥 抑制前列腺素合成,破壞胃黏膜屏障。
3.免疫因素:是慢性胃體炎的主要原因 。
4.其他:十二指腸液反流,慢性右心衰竭等導致黏膜損傷。
(二)病理:炎症、萎縮和化生。
二、臨牀表現
多數病人常無任何症狀,部分病人表現爲上腹脹滿、隱痛,噯氣,反酸,食慾不佳等消化不良症狀,進食後加重。胃黏膜糜爛時可出現消化道出血。可伴有消瘦、貧血等。
體徵多不明顯,可有上腹部壓痛。
三、實驗室及其他檢查
檢查
2.胃液分析:1淺表性胃炎者胃酸分泌不受影響(正常或增高);
2萎縮性胃炎:A型胃炎則降低,嚴重者無胃酸;B型胃炎胃酸水平正常或降低。
3.血清學檢查:A型胃炎血清胃泌素水平明顯升高,壁細胞抗體呈陽性,內因子抗體陽性率低於壁細胞抗體;
B型胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃鏡及組織學檢查 是慢性胃炎診斷的最可靠方法 。
①淺表性胃炎:胃鏡下表現爲黏膜充血,色澤較紅 ,邊緣模糊,多爲侷限性 ,水腫與充血區共存,形成紅白相間 徵象,黏膜粗糙不平 ,有出血點,可有小的糜爛。
②萎縮性胃炎:則見黏膜失去正常顏色,呈淡紅、灰色 ,呈彌散性,黏膜變薄,皺襞變細平坦,黏膜血管暴露 ,有上皮細胞增生或明顯的腸化生。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
慢性胃炎的診斷主要依賴於胃鏡和病理組織學 檢查。
(二)鑑別診斷
1.消化性潰瘍 :一般表現爲發作性上腹疼痛,有周期性和節律性。X線鋇餐可發現潰瘍龕影或其間接徵象。胃鏡檢查可見黏膜潰瘍 。
2.慢性膽囊炎: 表現反覆發作右上腹隱痛,進食油脂食物常加重。B超可見膽囊炎性改變。
3.功能性消化不良 表現多樣,可有上腹脹滿,疼痛,食慾不佳等,胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變或輕度炎症 。
4.胃神經症多見於年輕婦女,常伴有神經官能症的全身症狀 。上腹脹痛的症狀用一般對症藥物多不能緩解,予以心理治療或服用鎮靜劑有時可獲療效。胃鏡檢查多無陽性發現 。
五、西醫治療
1.一般治療 戒除菸酒,注意飲食,少吃刺激性食物。
2.減輕和消除損傷因子
(1)ri治療:根除Hp是治療本病和防止復發的關鍵 。
(2)制酸劑: H2受體拮抗剎/質子泵抑制劑,適用於有黏膜糜爛或以燒心、反酸爲主要表現者。
(3)其他 :存在膽汁反流者,可選用胃動力劑。
3.增強胃黏膜防禦 增強胃黏膜保護對胃炎治療也相當重要。
4.對症處理
中 醫:
本病歸屬於中醫學胃痛/痞滿/嘈雜等範疇。
一、中醫病因病機
慢性胃炎的病因以飲食、情志所傷、脾胃虛弱多見。病位在胃,與肝、脾 關係密切。
二、中醫辨證
1.脾胃虛弱證
證候:胃脘隱痛,喜溫喜按,食後脹滿痞悶,納差,便溏,神疲乏力 ,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。
治法:健脾益氣,溫中和胃。
方藥:四君子湯加減。
2.胃陰不足證
證候:胃脘隱痛、嘈雜,口乾咽燥,五心煩熱 ,大便乾結,舌紅少津,脈細。
治法:養陰益胃,和中止痛。
方藥:益胃湯加減。
3.肝胃不和證
證候:胃脘脹痛或痛竄兩脅,每因情志不舒而病情加重 ,得噯氣或矢氣後稍緩,噯氣頻作,泛酸嘈雜 ,舌淡紅,苔薄白,脈弦 。
治法:疏肝理氣,和胃止痛。
方藥:柴胡疏肝散加減。
4.脾胃溼熱證
證候:胃脘灼熱脹痛 ,嘈雜,脘腹痞悶,口乾口苦,渴不欲飲,身重肢倦 ,尿黃,舌紅,苔黃膩,脈滑。
治法:清利溼熱,醒脾化濁。
方藥:三仁湯加減。
5.胃絡瘀血證
證候:胃脘疼痛如針刺,痛有定處,拒按,入夜尤甚 ,或有便血,舌暗紅或紫暗,脈弦澀 。
治法:化瘀通絡,和胃止痛。
方藥:失笑散合丹蔘飲加減。
細目二:消化性潰瘍
西 醫:
一、西醫病因病理、發病機制
(一)病因與發病機制
1. HP 目前認爲HP感染是消化性潰瘍的主要病因 。
2.非甾體類抗炎藥
3.胃酸與胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因 。
4.遺傳因素 消化性潰瘍存在家族聚集現象。
5.胃、十二指腸運動異常: DU患者胃排空加快,而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸菸、長期飲用烈酒、濃茶、咖啡也可能促進潰瘍發生。
(二)病理:活動期潰瘍
二、臨牀表現
多數消化性潰瘍以上腹疼痛爲主要表現,有以下特點:慢性病程,反覆發作,呈週期性、節律性。
1.症狀 上腹疼痛爲主要症狀,多位於中上腹。節律性疼痛 是消化性潰瘍的特徵之一。
大多數DU(十二指腸潰瘍)患者好發於兩餐之間,持續不減,直至下次進食後緩解,有午夜痛;GU(胃潰瘍)常在餐後1小時內發生疼痛 。部分以出血、穿孔 等併發症爲首發症狀。
2.體徵 缺乏特異性體徵。在潰瘍活動期,可有上腹部侷限性壓痛。
3.併發症
(1)上消化道出血 10%~20%消化性潰瘍以出血爲首發症狀。
(2)穿孔
(3)幽門梗阻 :臨牀表現爲上腹飽脹不適,餐後明顯,嘔吐胃內容物,量多。上腹部空腹振水音和胃蠕動波 是幽門梗阻的典型體徵。
(4)癌變 :少數GU發生癌變,DU一般不發生。
三、實驗室及其他檢查
檢查 檢測方法主要包括13C呼氣試驗。
2.X線鋇餐檢查 龕影是消化性潰瘍的直接徵象,是診斷的可靠依據 。
3.內鏡檢查 是消化性潰瘍最直接的診斷方法 。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
1.診斷要點 ① 症狀:長期反覆發生的週期性、節律性、慢性上腹部疼痛,應用制酸藥物可緩解;
② 體徵:上腹部可有侷限性深壓痛;
③ 檢查:X線鋇餐造影見潰瘍龕影;內鏡檢查可見到活動期潰瘍。
2.特殊類型的消化性潰瘍
(1)複合性潰瘍
(2)幽門管潰瘍
(3)球后潰瘍
(二)鑑別診斷
1.胃癌:胃癌多爲持續疼痛,制酸藥效果不佳,大便隱血試驗持續陽性。X線、內鏡和病理組織學檢查對鑑別兩者意義大。
2.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合徵。其特點爲多發性潰瘍,併發症多,血清胃泌素常大於500pg/ml,超聲、CT等檢查有助於病位診斷。
3.功能性消化不良 上腹飽脹、噯氣、反酸和食慾減退等症狀與潰瘍相似。但本病多發於年輕女性,X線和胃鏡檢查正常或只有輕度胃炎,胃排空試驗可見胃蠕動下降。
4.慢性膽囊炎和膽石症 疼痛位於右上腹,多在進食油膩後加重 ,並放射至背部,可伴發熱、黃疸,墨菲徵陽性。膽囊B超和逆行膽道造影有助於鑑別 。
五、西醫治療
1.一般治療
2.根除Hp:推薦方案有三聯療法和四聯療法。三聯療法一般爲質子泵抑制劑或鉍劑,加上抗生素如克拉黴素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何兩種。四聯療法則爲質子泵抑制與鉍劑合用,再加上任何兩種抗生素。
3.抗酸藥物治療 抗酸藥物包括鹼性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。
4.保護胃黏膜 藥物有硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。
5.非甾體類抗炎藥相關潰瘍的治療 首先應暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量,然後按上述方案治療。若病情需要繼續服用非甾體類抗炎藥,可合用質子泵抑制劑或米索前列醇。
6.外科治療 當出現下列情形之一時應考慮手術治療:①大出血經內科緊急處理無效;②急性穿孔;③器質性幽門梗阻;④GU懷疑有癌變。
中 醫:
本病歸屬於中醫學“胃脘痛”、“反酸”等範疇。
一、中醫病因病機
中醫認爲本病多與脾胃虛弱、飲食不節、情志所傷等相關。
病變部位主要在胃,與肝脾 關係密切,病性總屬本虛標實 。
二、中醫辨證論治
虛證
1.脾胃虛寒證
證候:胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖,邊有齒痕 ,苔白,脈遲緩。
治法:溫中散寒,健脾和胃。
方藥:黃芪建中湯加減。
2.胃陰不足證
證候:胃脘隱痛,似飢而不欲食,口乾而不欲飲 ,納差,乾嘔,手足心熱 ,大便幹,舌紅,少津少苔,脈細數。
治法:健脾養陰,益胃止痛。
方藥:一貫煎合芍藥甘草湯加減。
實證
3.肝胃不和證
證候:胃脘脹痛,痛引兩脅,情志不遂而誘發或加重,噯氣,泛酸,口苦 ,舌淡紅,苔薄白,脈弦 。
治法:疏肝理氣,健脾和胃。
方藥:柴胡疏肝散合五磨飲子加減。
4.肝胃鬱熱證
證候:胃脘灼熱疼痛,胸脅脹滿,泛酸,口苦口乾,煩躁易怒 ,大便祕結,舌紅,苔黃,脈弦數。
治法:清胃泄熱,疏肝理氣。
方藥:化肝煎合左金丸加減。
5.胃絡瘀阻證
證候:胃痛如刺,痛處固定 ,肢冷,汗出,有嘔血或黑便,舌質紫暗,或有瘀斑,脈澀。
治法:活血化瘀,通絡和胃。
方藥:活絡效靈丹合丹蔘飲加減
細目三:胃癌
西 醫:
一、西醫病因病理
(一)病因和發病機制
1.環境及飲食因素
2.幽門螺桿菌感染 大量流行病學資料提示幽門螺桿菌感染是胃癌發病的危險因素。
3.遺傳因素
4.癌前病變: ① 慢性萎縮性胃炎; ② 惡性貧血; ③ 胃息肉; ④ 殘胃炎; ⑤ 胃潰瘍;⑥ 巨大黏膜皺襞症。
(二)病理
1.發生部位 半數以上發生於胃竇部、胃小彎及前後壁 ,其次在賁門部。
2.大體形態分型
(1)早期胃癌 僅限於黏膜及黏膜下層。早期胃癌中直徑在5~1Omm 者稱小胃癌,直徑<5mm 稱微小胃癌。
(2)中晚期胃癌 也稱進展期胃癌,癌性病變侵及肌層或全層,常有轉移。有蕈傘型(或息肉樣型)、潰瘍型、潰瘍浸潤型、瀰漫浸潤型。
3.組織分型 根據腺體的形成及黏液分泌能力可分爲管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌,根據分化程度可分爲高分化癌、中分化癌、低分化癌,根據腫瘤起源分爲腸型胃癌和瀰漫型胃癌,而根據其生長方式可分爲膨脹型和浸潤型。
(三)轉移途徑
主要有直接蔓延、淋巴結轉移、血行播散、腹腔內種植等 。
二、臨牀表現
(一)症狀
早期胃癌70%以上可毫無症狀。
根據發生機理可將晚期胃癌症狀分爲四個方面。
1.能量消耗與代謝障礙 可見乏力、食慾不振、噁心、消瘦、貧血、水腫、發熱、便祕、皮膚乾燥和毛髮脫落等。
2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。
3.機械性作用 飽脹感,沉重感,以及厭食、疼痛、噁心、嘔吐等。
4.轉移 可出現腹水、肝大、黃疸等相應症狀。
(二)體徵
早期胃癌可無任何體徵;
中晚期癌的體徵中以上腹壓痛最爲常見 。1/3患者可捫及上腹部腫塊,質堅而不規則,可有壓痛。
其他體徵多由胃癌晚期或轉移而產生,如左鎖骨上淋巴結腫大。晚期可發熱,多呈惡病質。
胃癌的伴癌綜合徵 包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎,可有相應的體徵。
(三)併發症
1.出血 約5%患者可發生大出血,表現爲嘔血和(或)黑便,偶爲首發症狀。
2.梗阻 多見於起源於幽門和賁門的胃癌。
3.穿孔 比良性潰瘍少見。
三、實驗室及其他檢查
1.胃腸X線檢查 氣鋇雙重對比造影對診斷胃癌很有價值。
2.內鏡檢查 對胃癌尤其是早期胃癌的診斷價值很大 。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷要點
①40歲以後開始出現中上腹不適或疼痛,無明顯節律性,並伴明顯食慾不振和消瘦者;
②中年以上患者,出現不明原因貧血、消瘦和大便隱血試驗持續陽性者。
③胃潰瘍患者,經嚴格內科治療而症狀仍無好轉者;
④慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生,經內科治療無效者;
⑤X線檢查顯示胃息肉直徑超過2cm者;
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