2017年臨牀檢驗技師考試生化檢驗考點：酶學

導語：酶(酵素)指具有生物催化功能的高分子物質。在酶的催化反應體系中，反應物分子被稱爲底物，底物通過酶的催化轉化爲另一種分子。幾乎所有的細胞活動進程都需要酶的參與，以提高效率。

1.酶學檢查

(1)急性心肌梗死時心肌酶及標誌蛋白的動態變化

(2)肌酸激酶及同工酶和同工酶亞型、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨牀意義及方法評價

2.肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢查及BNP/Ntpro-BNP

(1)肌鈣蛋白T和I的測定及其在心肌損傷診斷中的臨牀意義

(2)肌紅蛋白測定及其在心肌損傷診斷中的臨牀意義

(3)在診斷心肌梗死和進行溶栓治療時，綜合考慮應選擇的試驗及其臨牀意義

(4)BNP/Ntpro-BNP臨牀應用

急性缺血性心臟病在歐美國傢俱有很高的死亡率，我國近年來有明顯增加的趨勢。典型的病例可以根據病史、症狀及心電圖(ECG)的特殊改變進行診斷。大量的臨牀實踐發現，約有25%的急性心肌梗死(AMI)患者發病早期沒有典型的臨牀症狀;約50%左右的AMI患者缺乏ECG的特異改變。在這種情況下急性缺血性心肌損傷生化標誌物的檢測在診斷AMI時尤爲重要，尤其是AMI早期或臨牀症狀不典型、ECG未出現明顯改變的心肌梗死，如內膜下MI的診斷，並可及時指導、監測溶栓治療和對預後進行判斷，降低AMI後的死亡率。

基於AMI後梗塞部位心肌細胞內的化學物質將釋放到外周血中病理生理改變，通過對這些化學物質的測定可診斷AMI。決定一種標誌物血濃度變化的因素有該物質的分子大小、在細胞內的分佈(胞漿中的小分子蛋白較結構蛋白更易進入血循環)、釋放率、清除率和心肌特異性等。典型的AMI心肌損傷標誌物改變隨發作時間的推移而呈現典型的變化(表3-9-1)：

表3-9-1　急性心肌缺血損傷標記物

一、酶學標誌物

七十年代至九十年代初，最常用的心肌損傷診斷標誌物爲心肌酶譜，即：肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK—MB)，乳酸脫氫酶(LD)及其 同工酶(LD1)，天門冬氨酸轉移酶(AST)。

九十年代以後，AMI生化標誌物研究非常活躍，發現了一些早期診斷的標誌物和特異性和敏感度均較佳的確定性標誌物，明顯地增強了血清生化標誌物在AMI早期診斷和病情監測中的作用。而AST、LD及其同工酶，包括αHBDH等在內的血清酶學標誌物因爲特異性不高，AMI後出現異常的時間相對較晚，目前在AMI診斷中的作用越來越小，已逐漸少用以致基本不再應用。

下面我們對這幾種酶學的特點、分佈及在AMI診斷和其他疾病診斷中的應用價值做一介紹。

(一)肌酸激酶

肌酸激酶(CK)分子量爲86KD，廣泛存在於細胞漿和線粒體中，該酶催化體內ATP與肌酸之間高能磷酸鍵轉換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應，爲肌肉收縮和運輸系統提供能量來源。在人體三種肌肉組織(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都含有大量CK，肝、胰、紅細胞等CK的含量極少。胞漿CK的酶蛋白部分由兩個亞基組成，不同亞基的組合將其分爲CK—MM、CK—MB、CK—BB三種同工酶。骨骼肌裏幾乎都是CK—MM，胎兒肌肉組織和富含平滑肌的器官，如胃腸道、膀胱、子宮也都有一定量CK，但CK—BB含量相對頗高，腦中CK—BB含量明顯高於其他組織;心肌是含CK—MB較多的器官，而且心肌不同部位CK—MB含量也不盡相同，前壁>後壁，右心室>左心室，所以不同部位AMI時MB的釋放量不僅與梗塞面積、程度有關，也和梗塞部位有關。在心肌、骨骼肌和腦等組織細胞的線粒體內還含有另一種結構不同的CK，它也是二聚體，稱爲CK—MiMi(線粒體CK)。CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用於這些疾病的診斷。

血清中CK的測定方法是連續監測法。IFCC發表了CK測定的參考方法。

參考值：

男24～195U/L

女24～170U/L

CK水平在人羣中不是正態分佈，受到性別、年齡、種族、生理狀態的影響。男性因爲肌肉容量大，血清CK活性要高於女性。新生兒出生時，由於骨骼肌受到損傷和短暫的缺氧可引起CK釋放，故血清CK水平約爲成人的2～3倍;出生後7個月可降至成年人水平。兒童和成人的血清CK會隨着年齡的增長而發生變化：女性的平均CK值在最初20年中會呈下降趨勢，以後變化不大，而男性的平均CK值在15～20歲會出現生理性的高峯，其他時間變化不大。老人和長期臥牀者由於肌肉容量減低也可能低於成人水平。在不同種族之間，白人的CK活性通常爲黑人的2/3。故在確定參考值時應注意不同“正常人羣”的情況。

　　臨牀意義：

1.當發生AMI時，CK活性在3～8小時升高，血中半壽期約爲l5小時，峯值在10～36小時之間，3～4天后回覆至正常水平。AMI時CK升高一般爲的數倍，很少超過的30倍。

2.如果在AMI後及時進行了溶栓治療出現(再灌注)時，梗塞區心肌細胞中的CK就會被沖洗出來，導致CK成倍增加，使達峯時間提前。故CK測定有助於判斷溶栓治療後是否出現。但總CK活性測定僅有中度敏感，不能檢出很早期的。如在發病4小時內CK即達峯值，提示冠狀動脈再通的能力爲40%～60%。

3.施行心律轉復、心導管和無併發症的冠狀動脈成形術等均會引起CK值的升高。值得注意的是，心臟插管以及冠狀動脈造影在導致CK總活性升高的同時，可以引起CK—MM 同工酶的升高，但CK—MB同工酶的活性上升並不明顯。

4.心臟手術和非心臟手術後都將導致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷範圍的大小以及手術時間的長短密切相關。心肌炎時CK可輕度增高。

5.生理性增高 人體在運動後將導致CK活性明顯增高，運動越劇烈，時間越長，則CK活性上升的幅度越大，通常在運動後l2～20小時達到峯值，並維持36～48小時。一般而言，對於較少運動的人，運動時間越長、幅度越劇烈，則CK上升的幅度越高;而對於訓練有素的運動員，則CK在同等條件下增高的幅度有限;也有報道，懷孕婦女通常在14～26周時出現CK活性降低，而後又逐漸增高，分娩時CK升高。

6.由於骨骼肌中CK單位含量極高，且其全身總量大大超過心肌，所以在各種肌肉損傷(如挫傷、手術、肌肉注射、癲癇發作)和疾病(如多發性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解症、進行性肌營養不良、重症肌無力、甲狀腺功能減低出現粘液性水腫)時，CK極度升高，活性常高於參考數值數十至數百倍。

7.在急性腦外傷、惡性腫瘤時CK也可增高。

8.長期臥牀，CK可有下降。

注意事項：

(1)AMI診斷時注意CK-MB與CK的時效性。AMI發病8h內查CK不高，不可輕易排除診斷，應繼續動態觀察;24小時CK測定意義最大，因爲此時CK應達峯值，如小於上限，可除外AMI;發病48h內多次測定CK不高，且無典型的升高、下降過程，可懷疑AMI的診斷;但要除外兩種情況：①CK基礎值極低的病人發生心梗時其CK升高後可在正常範圍內;②心梗範圍很小，心內膜下心梗。

(2)血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可做爲CK分析的標本。常用的抗凝劑爲肝素，其他抗凝劑或多或少地會對CK活性的測定產生影響，但黃疸和混濁標本對結果無影響。

(3)CK測定過程中，主要的干擾物質是腺苷酸激酶(AK)以及肌激酶 (myokinase))它們在紅細胞中含量尤爲豐富，可導致結果偏高，故標本應避免溶血。加入AK抑制物如單磷酸腺苷(AMP)的試劑盒可抗溶血的干擾。

(二)肌酸激酶同工酶

CK是由M和B亞單位組成的二聚體，形成CK-MM(主要存在於骨骼肌和心肌中)、CK-MB(主要存在於心肌中)和CK-BB(主要存在於腦組織中)三種同工酶，此外在線粒體中還存在一種同工酶(CK-MiMi)。

CK-MB測定方法：兩種

參考值：

CK—MB活性

10～24U/L，cutoff limit(診斷限)：>25U/L(免疫抑制一酶動力學法)

<6% total CK，cutoff limit：>6% total CK(瓊脂糖凝膠電泳法)

MB質量(maSS)

男1.35～4.94ng/ml;cutoff limit：>5ng/ml (免疫學法)

女0.97～2.88ng/ml;cutoff limit：>5ng/ml (免疫學法)

臨牀意義

(1)關於AMI

1)通常血漿中的CK-MB來自心肌，若患者具有CK—MB活性升高和下降的序列性變化，且峯值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時，應考慮AMI。CKMB質量用於心梗的診斷時，所用診斷界值推薦爲正常人蔘考數值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛發作3小時後的診斷AMI陽性率可達50%。6小時的診斷陽性率可達到80%。

2)AMI發作後如未進行溶栓治療，CK-MB通常在3～8小時出現升高，達峯時在發病後9～30小時，於48～72小時恢復至正常水平。與總CK測定比較，CK-MB的峯時稍有提前，且消失也較快。由於診斷窗較窄，無法對發病較長時間的AMI進行診斷。臨牀上也可利用這一點對再梗死進行診斷。

3)以血清CK-MB水平評價AMI的梗塞面積大小存在一定的爭論，一般認爲，梗塞範圍較小者，CK-MB達峯時間較早，恢復正常時間較短。實際CK—MB達峯時間更與病情的嚴重程度而不是梗塞的面積相關，由此可認爲CK-MB達峯早者比達峯晚者預後好。

4)溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內達峯是AMI的徵兆。下壁AMI在治療2小時後CK-MB增加2.2倍以上，前壁AMI在治療2小時後增加2.5倍以上，均提示心肌出現再灌注，上述標準的敏感度爲85%，敏感度爲100%。

(2)關於不穩定性心絞痛(UAP) 當心肌缺血時CK-MB常不增高，故UAP患者大多數無CK-MB增高，即便增高也不超過正常上限的2倍。

(3)CK-MB並不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。外科手術和骨骼肌疾病時常出現假陽性。急性骨骼肌損傷時可出現CK-MB一過性增高。但CK-MB/CK常<6%，藉此可與心肌損傷鑑別。也有人建議以CK—MB質量/總CK活性的比值爲80ng/U作爲CK—MB的心肌來源與骨骼肌來源的鑑別。

　　注意事項：

(1)由於目前CK-MB的測定：臨牀使用的免疫抑制一酶動力學法不特異，在急性腦外傷、癲癇時BB明顯增高，惡性腫瘤(如惡性組織細胞病)因胚胎化細胞產生BB增加，這些病人的血清在應用M亞基的抗體封閉法測定CK—MB活性時，也可見所謂的“CK-MB”增高，但實際是BB增高。CK—BB、巨CK、線粒體CK以及某些CK的變異體都不會被M亞基的抗體封閉，這些均致CK-MB結果偏高，在日常檢測中假陽性率頗高，故不少國內外學者建議摒棄此法。相比之下采用免疫學的方法測定CK-MB質量受到的干擾少，值得推廣。

(2)由於CK活性很易受到EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般採用血清或肝素抗凝標本。CK-MB在常溫下不太穩定，通常言樣本應在24～48小時內測定。如果不測定，應將其血清或血漿分離，置於低溫保存，溫度越低，則保存時間越長。

(三)乳酸脫氫酶及其同工酶

乳酸脫氫酶(LD)分子量爲l35～140KD，由兩種亞單位組成：H(表示heart)和M(表示muscle)。它們按不同的形式排列組合形成含4個亞基的5種同工酶，即：LD1(H4)、LD2(H3M1)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)。

LD催化丙酮酸與乳酸之間還原與氧化反應，在鹼性條件下促進乳酸向丙酮酸方向的反應，而在中性條件下促進丙酮酸向乳酸的轉化(爲逆反應)。LD是參與糖無氧酵解和糖異生的重要酶。

由於LD幾乎存在於所有體細胞中，而且在人體組織中的活性普遍很高，所以血清中LD的增高對任何單一組織或器官都是非特異的。在AMI時升高遲、達峯晚，故對早期診斷價值不大。由於半壽期長(10～163小時)，多用於回顧性診斷，如對入院較晚的AMI病人、亞急性MI的診斷和病情監測。

LD在組織中的分佈特點是心、腎以LD1爲主，LD2次之;肺以LD3、LD4爲主;骨骼肌以LD5爲主;肝以LD5爲主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。

LDH總活性測定LD最常用的方法有兩大類：測定酶在正反應中NAD的還原速率(L→P)，此法在國內臨牀試驗室中廣泛應用;測定酶在逆反應中NADH的氧化速率(P→L)。IFCC推薦的LDH測定參考方法是基於L→P的反應。

參考值：

100～240U/L(L→P)

臨牀意義：

(1)用於AMI和亞急性MI的輔助診斷：AMI後8～18小時開始升高，峯值爲24～72小時，持續時間6～10天。AMI時LD的升高倍數多爲5～6倍，個別可高達10倍。

(2)由於LD特異性低，通常可用於觀察是否存在組織、器官損傷。如LD持續正常，可除外組織、器官損傷;如LD總酶活性升高，可能有組織、器官損傷，常用於廣泛性癌症化療時的監測。

(3)各種疾病的急性時相、血液病(巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、惡性貧血)、心肺疾患(AMI、肺梗塞)、肝膽疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸、心力衰竭和心包炎時肝淤血)、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變、肌病、休克等LD及其病變部位相應優勢的同工酶含量均可增高。

(4)同工酶測定：多種因素都可導致LD升高，因此LD診斷的特異性差。可通過LD同工酶分離和定量來提高其診斷特異性。LD同工酶分離和定量的方法主要爲電泳法。心肌損傷時主要是LD1 同工酶增高，因此測定LD1 同工酶纔對AMI診斷有意義。如採用LD1/總LD比值則可進一步提高診斷的特異性。但由於方法繁瑣，目前LD同工酶測定在AMI診斷上應用少。

參考值：

LD1 27.6%～36.4%

LD2 36.4%～43.0%

LD3 13.1%～20.1%

LD4 5.2%～9.2%

LD5 1.9%～7.1%

同工酶的比例應爲：LD2>LD1>LD3>DL4>LD5(小兒有時可出現LD1>LD2);其中，LD1/LD2<0.7，AMI的診斷限爲LD1/LD2>1.0。

由於不同實驗室試驗條件不同，故各實驗室應有自己的參考值。

臨牀意義：

(1)通常在AMI後6小時LD1開始出現升高，總LD活性升高略爲滯後。由於AMI時LD1較LD2釋放多，因此LD1/LD2>1.0，LD1/LD2比值的峯時約在發病後24～36小時，然後開始下降，發病後4～7天恢復正常。

(2)當AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時，預後比僅出現LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。

(3)LD1活性大於LD2或出現LD圖形倒置也可出現在心肌炎、鉅細胞性貧血和溶血性貧血，但體外溶血通常不會導致LD1>LD2。

(4)在肝實質病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發性肝癌時。由於LD5在血清LD中所佔比例很少，總LD測定往往不易檢出。但同工酶檢查可出現LD5>LD4，在膽道梗阻未累及肝實質前仍爲LD4>LD5。惡性腫瘤肝轉移時常伴有LD4和LD5升高。

(5)骨骼肌疾病時LD5>LD4，各型肌萎縮早期LD5升高，晚期可出現LD1和LD2升高。

(6)肺部疾患可有LD3升高，白血病時常有LD3和LD4的升高。

(四)α-羥丁酸脫氫酶(少用)

由於LD專一性不強，可作用於一系列具有α酮酸結構的化合物。當以α-酮丁酸作底物時所測酶的活性就稱爲α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase)活性。α-酮丁酸是LD1和LD2的共同底物，其活性實際上就是兩種同工酶之和。由於具有4個H亞基的LD1比其他同工酶對α-酮丁酸有更大的親和力，故可用該指標反映LD1的活性變化。由於試驗所採用的底物與LD測定不同，其酶活性不等於乳酸爲底物的LD1和LD2的活性之和。

參考值：

90～220U/L

臨牀意義：

同LD1，用於AMI和亞急性心肌梗死的輔助診斷。

注意事項：

1.標本採取時應注意避免溶血。紅細胞中LD是血清中的100倍，故溶血可使結果偏高。草酸鹽抗凝劑抑制LD，應避免使用。由於LD的穩定性與溫度有很大關係，不同的同工酶在不同的溫度下穩定性也不同，因此不管在什麼溫度下(包括冷凍)保存，均可導致LD酶活性喪失。

及其同工酶作爲早期診斷AMI的標誌物，特異性和敏感度較差，目前在臨牀上的應用已逐漸減少。

(五)天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)

AST爲心肌酶譜的傳統項目。由於AST在AMI發作後動態變化與LD相似，且無特異性，現已不用作心肌損傷的標誌。

　　二、心肌損傷的蛋白標誌物

在過去三十年中，實驗室診斷AMI主要是通過測定“心肌酶譜”。但是酶學指標存在許多不足，酶活性一般在發病後一段時間纔出現升高，因而對AMI早期診斷不很敏感。另外酶學指標特異性較差，在人體其他組織，尤其骨骼肌中大量存在，這些組織疾病也可導致“心肌酶”升高。此外，酶學指標在AMI後持續時間不很長，各自的診斷時間窗較短。八十年代，CK-MB活性測定曾被認爲是診斷AMI的“金標準”(Golden Standard)，但其在骨骼肌損傷出現假陽性確是無可爭辯的的事實。所有酶學指標均無法有效地診斷minor myocardial damage(MMD，微小心肌損傷)，這對不穩定心絞痛的診斷、預後和治療極爲不利。由於酶學指標的上述缺點，人們不斷地尋找新的指標來替代它們。理想的生化指標要求：①對心肌具有高度特異性，在心肌中具有高濃度，而在其他組織中不存在或極少;②在心肌損傷時能夠迅速、大量地釋放到血液中，從而保證可以早期、靈敏的診斷AMI;③其異常可以在血液中持續較長時間、穩定，利於檢測;④測定時間短、費用低廉。目前尚沒有一項標誌物達到同時具有上述4項特點。

九十年代CK-MB質量的測定，確定了這一指標在診斷AMI中不可替代的地位。近幾年研究證明心肌蛋白質如肌紅蛋白(Mb)和心肌肌鈣蛋白(cTn)在心肌損傷的診斷和治療監測中更有價值。

隨着靈敏、特異的心肌標誌物的臨牀應用，使得心肌缺血損傷可能在發病早期檢出，因此專家們提出了急性冠狀動脈綜合徵(ACS)的概念。ACS是指動脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現象。臨牀表現可以症狀不明顯，或爲不穩定性心絞痛(UAP)，或爲AMI，甚至心律失常導致突然死亡。心肌蛋白標誌物檢測在診斷ACS中起着極其重要的作用。肌紅蛋白目前是ACS時最早升高的標誌物，心肌肌鈣蛋白是ACS的確診標誌物。

(一)肌紅蛋白

肌紅蛋白(Mb)，分子量爲17.5KD，是一個具有153個氨基酸的多肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在於骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。由於骨骼肌和心肌組織中的Mb免疫學性質相同，因此用免疫學方法無法將其分辨開。近年來隨着單克隆技術的發展，建立了熒光酶免法、化學發光法等雙抗體夾心法測定Mb，靈敏度達到了ng水平、操作簡單，可在數十分鐘內完成測定，已越來越廣泛地爲臨牀所接受。

參考值：

男性20～80μg/L

女性l0～70μg/L

診斷限：>100μg/L

血清Mb水平隨年齡、性別及種族的不同而異，黑人的Mb水平要高於白人。

臨牀意義：

(1)由於Mb的分子量小，可以很快從破損的細胞中釋放出來，在AMI發病後1～3小時血中濃度迅速上升，6～7小時達峯值，l2小時內幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大於各心肌酶，因此可以作爲AMI的早期診斷標誌物。

(2)由於Mb半壽期短(15min)，胸痛發作後6～12小時不升高，有助於排除AMI的診斷，是篩查AMI很好的指標。

(3)由於在AMI後血中Mb很快從腎臟清除，發病l8～30小時內可完全恢復到正常水平。故Mb測定有助於在AMI病程中觀察有無再梗塞或者梗塞再擴展。Mb頻繁出現增高，提示原有心肌梗死仍在延續。

(4)Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。

　　注意事項：

(1)由於Mb也存在於骨骼肌中，而且僅從腎小球濾液中清除，所以急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、長時間的休克、急性或慢性腎功能不全時Mb都會升高。當Mb作爲早期、定量診斷AMI的生化標記物時應除外上列疾病或與之有關的疾病。

(2)不同廠家試劑盒對標本的要求也不同，應按要求取血。如使用抗凝劑，通常採用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測技術所得參考值不同。故各實驗室都應建立各自的參考值範圍。

(3)由於碳酸酐酶同工酶Ⅲ不存在於心肌，主要存在於骨骼肌;而其從骨骼肌中的釋放模式又和Mb相同，故有人通過Mb/CA Ⅲ比值來提高Mb診斷AMI的敏感性和特異性，研究表明Mb/CA Ⅲ於AMI症狀出現2小時後就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標誌物之一。

(二)心肌肌鈣蛋白

肌鈣蛋白是肌肉收縮的調節蛋白。心肌肌鈣蛋白(cTn)是由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTn I)和肌鈣蛋白C(TnC)。目前，用於ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。

肌鈣蛋白T(TnT)分子量爲 37KD，是原肌球蛋白結合亞基。有三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白T(sTnT)包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外還有心肌型。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)的大部分是以C-T-I的複合物形式存在於細絲上，6%—8%以遊離的形式存在於心肌細胞漿中。因cTnT與骨骼肌TnT的基因編碼不同，骨骼肌中無cTnT的表達。cTnT相對於兩種骨骼肌亞型有40%的不同源性。cTnT分子穩定、親水、特異性抗原決定簇的反應性好。目前所用的單克隆抗體爲對心肌特異的捕捉抗體和標記抗體。

TnI(肌鈣蛋白I)存在三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白I(sTnI)中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它們具有相似的分子量(20KD)，但二者之間的氨基酸序列約存在40%的差異;第三種爲心肌型。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)與骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差異。但人的eTnI氨基末端比sTnI多31個amino acid，使其molecular weight達到22KD，這種獨特的順序使之具有較高的心肌特異性，有助於製備相應的單克隆。cTn]是以cTnI-C-T複合物和遊離cTnI形式存在於心肌細胞中，心肌損傷時釋放到血循環中後，cTnI-C-T可進一步分解爲cTnI-C複合物和遊離cTnI。故血循環中除cTnI-C-T、遊離cTnI外還有cTnI-C，而且cTnI-C是其在血液中的主要形式。其代謝產物由腎臟排出體外。

TnC分子量爲l8KD，是Ca2+結合亞基，每個分子結合2個Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC結構相同。

由於cTnT和cTnI與骨骼肌中的異質體分別由不同基因編碼，具不同的氨基酸順序，有獨特的抗原性，故它們的特異性要明顯優於CK—MB同工酶。心肌以外的肌肉組織出現損傷或疾病時，CK和CK-MB可能會升高，而cTnT和cTnI則不會超過其臨界值。由於它們在正常血清中含量極微，在AMI時明顯增高，且增高倍數一般都超過總CK和CK-MB的變化。cTnT和cTnI由於分子量小，發病後遊離的cTn從心肌細胞漿內迅速釋放人血，血中濃度迅速升高，其時間和CK—MB相當或稍早。雖然肌鈣蛋白半壽期很短(cTnT 2小時，遊離cTnI的半壽期據報道爲2h～5d不等)，但其從肌原纖維上降解的過程持續時間很長，可在血中保持較長時間的升高，故它兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優點。故目前cTn已有逐漸取代酶學指標的趨勢。肌鈣蛋白的測定主要採用雙抗體夾心的免疫學方法，檢測方法則包括化學發光以及電化學發光等。

參考值：

cTnT<0.04ng/ml，AMI cutoff value>0.1ng/ml

以下均爲貝克曼Access化學發光分析系統的數據，不同廠家的試劑其診斷界值不同

cTnI<0.04ng/ml(99%分位)

CV%爲l0%的測定值爲0.1ng/MI非ST段擡高性心肌梗死cTnI診斷界值在0.16ng/ml診斷時，特異性和敏感度達85%～95%。

0.04～0.16 ng/ml不排除急性冠脈綜合徵。

臨牀意義：

cTn被認爲是目前用於ACS診斷最特異的生化指標，它們出現早，最早可在症狀發作後2h出現;具有較寬的診斷窗：cTnT(5～14天)，cTnI(4～10天)。在它們的診斷窗中，cTn增高的幅度要比CK-MB高5～10倍。由於在無心肌損傷時cTn在血液中含量很低，因此也可用於微小心肌損傷的診斷，這是以前酶學指標所難以做到的。cTn還具有判斷預後的價值，對任何冠狀動脈疾患病人，即便ECG或其他檢查(如運動試驗)陰性，只要cTn增高，應視爲具有高危險性。

1.是早期診斷AMI最好的標誌物

AMI病人於發病後3～6小時升高，發病10～120小時內檢測敏感性達100%，峯值時間於發病後l0～48小時左右出現，呈單相曲線，可達參考值範圍的30～40倍。出現峯值較晚或峯值較高的病人增高可持續2～3周。對於非Q波MI、亞急性MI或用CK—MB無法判斷預後的病人更有意義。

　　2.對UAP預後的判斷

UAP患者常有MMD發生，但又達不到AMI的診斷標準。這種缺血性心肌損傷可通過cTn升高得以發現。UAP患者cTn升高幅度小，經治療後約2/3以上轉陰，說明心肌細胞爲一過性損傷或微小壞死，與AMI有本質不同。cTn升高者是發展爲AMI或猝死的高危人羣，動態觀察cTn水平變化對其診斷與判斷UAP預後具有重要意義。有研究表明UAP患者中cTn升高組30天內AMI、心臟猝死和頑固性心絞痛的發生率爲43.8%，明顯高於cTnT正常組(7.1%)。這說明如UAP患者cTn正常，則預後良好，如cTn陽性則應嚴密監視，可進行冠脈造影，觀察冠脈病變嚴重程度，並給予藥物治療。如可能，應進行經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)或冠狀動脈搭橋術(CABG)。cTn對UAP診斷的時間窗爲胸痛發作後數小時至數天，也可達數週，與心肌缺血損傷時間的長短有關。應在cTn和CK-MB質量各自診斷的時間窗內適當地多次測定此二指標才能推斷。

3.對於ST段擡高的AMI病人，迅速地再血管化已成爲臨牀標準的治療方案。溶栓治療和/或PTCA可再通冠脈和減少死亡率。目前較爲理想的非入侵性的溶栓療效的判斷組合爲：生化標誌物加典型的臨牀表現或ECG變化。冠脈再灌的早期指標有CK-MB、Mb。CTn對於再灌的評估不夠理想。

4.估計梗塞面積和心功能

cTn後期峯值與梗塞面積呈正相關，可反映心肌細胞壞死的數量;但利用cTn的峯值濃度來估計梗塞的面積不一定可靠。但cTn累積釋放量與心功能受損程度呈正比。

5.其他MMD，如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺機能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥導致的左心衰時cTn也可升高。有研究表明：心肌酶譜測定在心肌炎診斷中敏感性很低(15%)，但cTn有相對較高的檢出值和較長的上升時間。多篇研究表明急性心肌炎的病人cTnI的陽性率較高(88%)，但多爲低水平增高。

6.由於其他心肌標誌物的心肌特異性不如cTn，故cTn被推薦用來評估圍手術期心臟受損程度，確定有無圍手術期AMI或瞭解心臟及瓣膜手術時心臟保護措施是否得當，特別是冠狀動脈搭橋術後MI和MMD的鑑別。一般有圍手術期MI者cTn會持續釋放，血中濃度可達5.5～23ng/ml，術後第四天達高峯;無MI者cTn釋放取決於心臟停搏時間的長短，動脈被夾註時間短暫者術後第一天cTn有輕度增高，動脈被夾註時間較長者血中cTn增高可延續至術後第五天。

用於血透病人心血管事件預測，其臨牀價值有待於進一步研究。有文獻報告cTnT增高提示病人預後不良。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或猝死的可能性加大。cTnI因透析柱吸附而靈敏度不夠。

注意事項：

(1)在對AMI診斷方面，cTnT和cTnI價值相同。

(2)由於目前cTnT的試劑爲Roche公司專利，只有一家出品該試劑。而cTnI試劑生產廠家很多。由於cTnI分子在血液中極易被蛋白酶先從C末端(amino acid 1～30)，再從N末端(amino acid 110～210)降解;cTnI表面含2個絲氨酸和2個半胱氨酸殘基，絲氨酸殘基在體內被蛋白激酶A磷酸化，使cTnI分子構型改變，可影響抗體與之結合;AMI時血循環中50%的cTnI是磷酸化形式。半胱氨酸殘基易被氧化或還原，這也將改變cTnI分子構型。只有製備針對cTnI分子中部穩定區抗原決定簇，並同時不受以上因素影響的單克隆抗體才能對心肌釋放的cTnI進行等分子的測定。市售試劑盒針對cTnI不同的抗原決定簇抗體的識別位點不同，有些抗體結合部位恰在上述不穩定或構型改變區域，檢測血中cTnI的存在形式也不一樣，故不同試劑盒的參考範圍相差很大，cTnI的標準化是當前急待解決的大問題。選擇針對穩定表位的單克隆抗體的試劑如貝克曼accuTnI試劑，可以得到穩定的檢測結果。

(3)最好建立本實驗室參考值。

(4)血漿和血清的分析結果有所差異，要注意試劑盒對樣本的要求。

(5)嚴重的溶血將影響測定結果，但輕微的溶血或脂血對結果不造成影響。有報道，某些cTnI試劑盒可能受到人抗鼠抗體、嗜異性抗體及類風溼因子的影響。

三、心臟標誌物的臨牀應用建議

急性心肌梗死的標誌物從酶類發展到蛋白類，從診斷特異性和敏感性來看，蛋白類標誌物優於酶類標誌物。

　　1.早期標誌物：指症狀出現6小時內血液中升高的標誌物。

Mb(AMI發生0.5-2小時可升高)

CK、CK-MB(AMI發生3-8小時可升高)

cTnT、cTnI( AMI發生3-6小時可升高)

可作爲早期的標誌物。

2.中晚期標誌物：指症狀發生後2-3天或更長時間的病人，

LDH及其同工酶 (維持6-10天)

cTnT (維持5-7天)

cTnI (維持10-15天)

可作爲中晚期標誌物。

3.排除標誌物：可作爲排除標誌物的有

Mb(早期陰性可排除，晚期陰性不能排除)

cTnT,cTnI (中晚期不升高不能完全排除)

4.確證標誌物：指在症狀出現後6-12小時升高，並能維持異常升高幾天，必須有高的靈敏度和特異性。

cTnT,cTnI是目前認爲最好的確證標誌物，但仍需結合病史和其他實驗室檢查作出診斷。

5.經濟原因：蛋白類標誌物測定相對酶類測定花費較高。

6.分析時間週期：嚴格控制總的分析時間在1小時內。

1988年deBold從豬腦中發現了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名爲腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽(BNP)。很快發現，BNP的主要分泌部位在心室。人心肌細胞首先合成的是含108個氨基酸的B型鈉尿肽原(proBNP)，之後在內切酶的作用下被切割爲含76個氨基酸的N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP，MW 8.5 kD)和含32個氨基酸的C端多肽BNP(MW 3.5 kD)。鈉尿肽家族的分子結構中包括由二硫鍵連接構成的環狀結構，可與鈉尿肽受體結合發揮利鈉、利尿、擴血管、拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統(SNS)的作用;NT proBNP不具有生物學活性。當心室容量負荷或壓力負荷增加時，心肌合成和釋放BNP/NT-proBNP就會增多。國外大規模多中心臨牀試驗的結果證實，BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標誌物。歐洲心臟病協會(ESC)和美國臨牀生化科學院(NACB)分別於2001年和2004年將BNP/NT-proBNP列人了其起草的“心衰診斷及治療指南”和“心肌標誌物的應用指南”中。歐美國家對於BNP/NT-proBNP的臨牀應用研究已有十餘年，成熟的試劑盒已被廣泛應用於心衰疾病的診斷和鑑別診斷。

習題：

　　　　　　1　　

1)用於術後心梗判斷的較好指標是(　)

『正確答案』C

2)AMI發生後，血中出現最早的心肌損傷標誌物是(　)

『正確答案』B

3)用於排除AMI發生的較好指標是(　)

『正確答案』B

4)目前作爲心肌損傷確診標記物的指標是(　)

『正確答案』C

2.患者，男性，45歲,突然感覺胸痛，4小時後到醫院就診。以下哪項檢查對於排除心肌梗死最有幫助(　)

　-MB　　 E.以上都可以

『正確答案』C

補充內容：

七十年代末，WHO(世界衛生組織)提出診斷AMI的標準：①病史：急性、嚴重的胸痛(硝酸甘油無法緩解)，超過20分鐘;②典型的心電圖(ECA3)變化：持續異常的Q波或在兩個以上的導聯出現Q波變化(時間持續24小時以上);③血清酶學變化：酶活性出現典型的升高和降低改變，並與臨牀症狀相關聯。

隨着新的標誌物的出現，該標準已經得到進一步的修改。Angina和AMI過去一直被看成兩個獨立的疾病，但近年隨着診斷和治療方法的改進，人們對這兩種疾病有了新的認識。目前多數學者認爲，ischemic heart disease(缺血性心臟病)是從stable angina pectoris(SAP，穩定性心絞痛)，到unstable angina pectoris(UAP，不穩定性心絞痛)，到non-Q wave myocardial infarction(NQMI，非Q波心肌梗死)，到Q wave my-ocardial infarction(QMI，Q波心肌梗死)這樣一個myocardial ischemia程度由輕到重的連續病理過程，不同階段之間無完全清楚的界限，象波譜一樣分佈;臨牀表現既可交叉，又可不同。

從臨牀角度來看，acute coronary syndrome(ACS，急性冠狀動脈綜合徵)是涵蓋了UAP、NQMI和QMI的一組病症。近年許多文獻資料和隨機對照試驗中也將心肌梗死分爲ST段擡高的心肌梗死(STEMI)和非sT段擡高的心肌梗死(NSTE-MI)。

臨牀實踐證明，急診病人的胸痛在疾病診斷時具有很大的挑戰性，多數AMI病人都具有胸痛症狀，通過ECG和各種心肌損傷marker檢查，可以確診。但有2%～4%的AMI病人因ECG未發現異常可能被漏診;此外，UAP及其他心臟病患者，也常常主訴在入院前有持續數小時或數天的胸痛，甚至某些老人或胰島素依賴性糖尿病人可能出現痛閾增高或者對疼痛反應遲鈍的現象，導致臨牀上出現所謂的“無症狀缺血性心肌損傷”。正確地選擇心臟標誌物，將使這些NSTEMI和UAP病人得到早期診治。

根據大規模的隨機臨牀試驗，或針對較小樣本量的臨牀試驗結果進行仔細分析，美國臨牀生化科學院(NCAB)於1998年起草了“急性冠脈綜合徵(ACS)時心肌標誌應用建議初稿，並以多種方式徵求了100多名專家學者的意見，修改後的建議於1999年公開發表。1999年歐洲心臟病學會(ESC)和美國心臟病學會(ACC)提出新的MI診斷標準。2001年美國《臨牀化學雜誌》爲它們配發了特約評論。建議主要就心臟標誌物，特別針對心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和T(cTnT)實驗室檢測的注意的事項及其在急性心肌梗死(AMI)再定義中作用進行了科學合理的詮釋。參照美國NACB的建議方式，2006年中華醫學會檢驗學會繼2002年後又組織專家起草並通過了適合我國實際情況的心肌損傷標誌物的應用準則(中華檢驗醫學雜誌2006)。近幾年來，隨着對cTnI測定標準化工作的不斷開展，對超敏C反應蛋白(hsCRP)和B型鈉尿肽(BNP)/N末端B型鈉尿肽(NT-proBNP)在ACS預後評估中的作用的進一步認識，以及對BNP/NT-proBNP在心衰診斷和危險分層中的臨牀意義的的深入研究，2004年4月NCAB在美國Boston召開的貝克曼年度臨牀檢驗大會上正式提出了“急性冠脈綜合徵和心衰診斷標誌物的應用指南草案(討論稿)”，發表在互聯網上公開徵求意見。指南的總則指出，心臟標誌物應該具有較好的診斷、危險性分類和預後估計的價值，對臨牀治療病人有較好的指導價值，檢測結果的解釋應結合病人的病理生理變化，心臟生物標誌物的應用並不能替代臨牀觀察、分析和判斷。檢驗部門應將心臟生物標誌物列爲24h隨時檢測的急診項目，並且檢測週轉時間(TAT)應 <60min。TAT是指從血標本採集到臨牀醫生得到檢測結果所需的時間。2003～2005年期間中華醫學會檢驗分會組織有關專家進行多次研討，有關心臟標誌物包括心肌損傷標誌物，心衰標誌物和炎性標誌物的臨牀應用共識如下。

(一)關於心臟標誌物在急性冠狀動脈綜合徵(ACS)診斷中的應用建議

診斷心肌梗死及危險分層

①所有出現ACS症狀的患者均應進行心肌壞死標誌物的檢測;

②在對可疑ACS患者進行診斷性評估時心臟標誌物應與患者的臨牀表現(病史、體格檢查)、ECG聯合應用。

③心肌肌鈣蛋白(cTn)是診斷MI的首選標誌物，CK—MB似乎是較cTnI靈敏。對於症狀發作後6h以內就診的患者，應測定肌紅蛋白(Mb)。肌紅蛋白較心肌肌鈣蛋白和CK—MB診斷的靈敏度高，但骨骼肌損傷，腎臟濾過功能障礙時也升高，其測定主要用於MI的排除性診斷。天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、β-羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶(LDH)不再作爲心臟標誌物用於MI的診斷。

④患者就診即刻應採血測定上述心臟標誌物濃度，並進行動態監測，採血點爲6～9h，如以上標誌物均爲陰性，而臨牀高度懷疑ACS，應繼續採集l2～24h的標本進行測定。

⑤在1臨牀事件發生後的第一個24hr內，至少有一次測定cTn濃度超過正常人的第99百份位數(不精密度在可接受的範圍內)，或當臨牀表現可疑ACS，連續兩次採集的血樣本CK-MB質量超過性別特異的99百分位數值(CK—MB測定值應具有上升和下降的變化)，或在cTn和CK—MB質量測定無法實現的情況下，總CK超過性別特異的參考範圍上限的2倍可以提示心肌梗死。如果患者就診時已經出現具有診斷價值的ECG改變(如新的ST段擡高)，不需要等待心臟標誌物的測定結果，可立即診斷並開始治療。

⑥對於臨牀病史與ACS表現一致的患者，若同時伴有cTn濃度升高，應迅速根據ACS治療指南進行處理，以減少短期(≤30天)和長期(≥6個月)發生不可逆心臟事件(死亡、心梗等)的危險性。

⑦對於可疑ACS的患者，應對其症狀、體格檢查結果、ECG表現以及心臟標誌物檢測結果進行整體的評估，作爲早期危險性分層的'依據。cTn是非ST段擡高性心肌梗死患者進行危險分層首選的心臟標誌物。在可能的情況下，所有可疑ACS的患者均應測定cTn。對於臨牀高度懷疑ACS的患者，血中濃度高於人羣第99百分位數(不精密度在可接受的範圍內)提示死亡和再發缺血事件的危險性增加。對於臨牀症狀懷疑ACS的患者，除cTn以外，超敏C反應蛋白(hs—CRP)的測定也有意義。該指標在指導治療方面的作用還不確定。對於臨牀症狀懷疑ACS的患者進行危險分層時，除cTn以外，BNP/NT—pro BNP和hs-CRP的測定是有意義的，但這一評估策略在治療方面的作用還不確定。

2.心肌梗死確診之後心臟標誌物測定的應用低頻率的檢測心肌損傷標誌物對於定量估計梗死麪積的大小、監測是否出現再梗等併發症是有價值的。CK-MB是監測再梗的首選標誌物，此時cTn仍處於升高的狀態。cTn對於定量估計梗死麪積和監測再梗並不理想，只是作爲心肌梗死的後期驗證。

　　(二)關於心臟標誌物在心衰診斷和預後評估中的應用建議

1.在HF評價中的應用

①可疑心衰但症狀、體徵不明顯或伴有臨牀表現相似疾病(如慢性阻塞性肺病)的患者應測定血漿BNP/NT-proBNP有助於明確診斷。

②在緊急情況下，BNP/NT-proBNP測定有助於非心臟專業人員對於有明顯心衰症狀和體徵患者的診斷(但並不是必須的)。

③在心衰的診斷過程中，BNP/NT-proBNP測定不能代替傳統的用來評價左室結構或功能異常嚴重程度的檢查(如超聲心動圖、血流動力學評估)。

④對於大規模的無症狀患者常規應用BNP/NT-proBNP測定來篩查左心室功能不全是不適宜的。

⑤血漿BNP/NT—proBNP測定有助於在心梗後患者及心衰高危人羣中(如糖尿病、有心梗病史者)檢出左室功能不全患者，但關於其BNP/NT-proBNP診斷限和成本效果問題還存在爭議。

2.在危險分層和預後評價中的應用BNP/NT-proBNP是心衰危險分層有用的實驗室指標，應結合臨牀包括症狀、體徵，進一步的臨牀試驗以及病程和年齡等來進行危險分層，後者有待進一步研究來確定。

3.對HF患者設定治療方案時心臟標誌物的應用BNP/NT-proBNP對於指導輕到中度心衰患者的治療有作用，但不應將BNP/NT-proBNP作爲急、慢性心衰患者指導治療的依據。在心衰治療效果監測時，BNP/NT—proBNP測定的頻率及作用尚待研究。

　　(三)有關炎性標誌物hs-CRP臨牀應用的有關建議

1.心血管炎症病變的生物標誌物C反應蛋白(CRP)的個體基礎水平和未來心血管病的發病關係密切。

2.由於健康人體內的CRP水平通常<3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法，檢測方法的靈敏度應≤O.3mg/L，超敏方法測得的CRP稱hs-CRP。

可以增加血脂檢查、代謝綜合徵和Framingham危險評分的預後價值。一般認爲，用於心血管疾病危險性評估時CRP<1.0 mg/L爲低危險性;l.0～3.0mg/L爲中度危險性，>3.0 mg/L爲高度危險性。如果CRP>10mg/L，表明可能存在其他感染，應在其他感染控制以後重新採集標本檢測。

4.檢測兩次(最好間隔兩週)，取平均值作爲觀測的基礎。

5.檢測hs—CRP時應採用可溯源到CRM470的校正品。評價不同檢測方法之間測定值的一致性時，應採用病人的樣品進行分析比較。

(四)關於心臟標誌物實驗室檢測的建議

1.有關心肌損傷標誌物檢測的共識

①每個心臟標誌物都應在對無心臟病病史的健康人羣研究的基礎上確定其參考範圍。cTnI、cTnT、CK-MB質量及Mb的參考範圍上限設定爲正常人羣的第99百分位數，對於CK-MB質量須建立性別特異的參考範圍上限。cTnI和cTnT的臨牀價值相同。臨牀應用時不提倡同時檢測。

②建議採用單一的cutoff值，即參考範圍上限作爲診斷限。

③心臟標誌物在第99百分位數參考上限時的測定不精密度(CV)應≤l0%。目前所有cTn測定試劑都未能達到該要求。l0%CV測定值與第99百分位數參考上限之比是評價測定試劑靈敏度方法，比值越低靈敏度越高。

④cTnT測定試劑只有Roche公司一家生產，但至少有十多種廠家出品cTnI試劑，不同廠家試劑間測定結果大。cTnI不穩定，推薦使用針對穩定肽段的特異單克隆抗體試劑檢測樣本，以確保測定結果的穩定。

⑤應瞭解包括類風溼因子、人抗鼠抗體、嗜異性抗體和其他相關蛋白對心臟標誌物免疫學測定方法是否存在干擾。

⑥應瞭解標本的保存時間和保存溫度、不同抗凝劑、真空採血管的分離膠對測定結果的影響。

2.有關心衰標誌物檢測的共識

①BNP和NT-proBNP測定均可用於可疑心衰患者的監測，但二者同時監測是不必要的。 ②BNP/NT proBNP的參考範圍應根據年齡(每10歲爲一個年齡段)、性別分別建立，上限可定爲第95或97.5百分位數。

③在應用BNP/NT-proBNP確診心衰並判斷嚴重程度時，須建立與紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅰ～Ⅳ級相關的cutoff值。BNP/NT-proBNP最適cutoH值應採用ROC曲線法確定，同時進行臨牀有效性評估。

④腎功能、肥胖和甲狀腺功能等都可影響BNP/NT-proBNP的濃度，對於存在相關功能障礙的人羣(無HF)，應單獨進行研究並建立適宜的參考範圍。

⑤對於BNP的測定沒有一級參考物質用於定標，不同分析系統間測定結果有差異。目前臨牀上應用的NT-proBNP測定系統只有一個(Roche)，因此不存在這方面的問題。⑥BNP在體外25℃保存1小時會降解10%～20%穩定性差：NT-proBNP在體外穩定。

牀旁檢測(POCT)檢測操作應遵從生產商的要求。POCT檢測結果與中心化檢測的方法之間的偏倚應≤20%。採用非定量分析的POeT檢測後應進行定量檢測。由於POeT缺乏足夠的靈敏度，目前不推薦POeT作爲非ST段擡高性心肌梗死的診斷和UAP的危險分層。應注意其他疾病狀態，如慢性腎衰竭、非心臟手術圍手術期、心臟介入治療後，應用心臟標誌物的注意事項。

　　四、建議的ACS診斷程序

(Suggested protocol in ACS diagnosis)

對於胸痛病人建議按以下程序進行處理：

　　附：B型鈉尿肽及N末端B型鈉尿肽原在心衰管理中的臨牀價值及其實驗室檢測的注意事項

我國對於BNP/NT-proBNP的臨牀研究纔剛剛起步，檢測BNP/NT-proBNP的免疫試劑進入中國不到一年，他們的生物學特性、臨牀應用等諸多方面還有許多內容未被大家所認識。本文簡要評述了BNP/NT-proBNP在心衰管理中的作用及其實驗室檢測的注意事項。

proBNP的裂解是發生在心肌表達原位還是分泌入血之後仍不清楚。由於proBNP等摩爾裂解爲BNP和NT-proBNP，因此從理論上講，無論是檢測BNP還是NT-proB-NP，都可以反映體內proBNP的產生水平。人BNP的清除主要通過與鈉尿肽清除受體(NPR-C)結合繼而被胞吞和溶酶體降解，只有少量BNP通過腎臟清除，中性內肽酶(NEP)也可打開BNP的環狀結構而使其失去生物學活性;NT-proBNP唯一的清除途徑是腎小球濾過，腎功能對循環中NT proBNP水平的影響要遠遠大於BNP。人體內BNP的半衰期爲22min，它在提示機體急性血流動力學改變或反映臨牀治療效果方面有明顯的優勢，但其穩定性差，不利於實驗室測定。NT-proBNP的半衰期爲120rain而且體外穩定，有利於實驗室測定，在心衰患者中的濃度較BNP高1～10倍，有利於心衰的診斷。

目前商品化的試劑盒分爲牀旁快速檢測類(POCT)和免疫化學發光類。美國FDA第一個批准的Triage BNP檢測試劑即屬POCT產品，由Biosite生產，採用雙抗夾心免疫熒光法檢測。化學發光類產品一般選用兩株針對不同抗原表位的單克隆抗體，一株爲捕獲抗體，另一株爲檢測抗體，分別與BNP的C端區域和環狀結構結合進行測定。如Beckman coulter公司採用化學發光法應用Biosite的BNP抗體在Access上，Abbott公司採用微粒子增強酶聯免疫熒光法在AxsYM上進行BNP的檢測。Bayer公司也推出了自己的BNP化學發光免疫檢測試劑盒。Roche公司的檢測試劑採用針對NT—proBNP的N端第l～21氨基酸殘基和中段第39～50氨基酸殘基的多克隆抗體，用雙抗夾心電化學發光技術檢測血清中的NT-proBNP。Dade Behring公司也推出了鹼性磷酸酶偶聯辣根過氧化物酶，以Trinder反應爲指示系統的酶聯免疫吸附比色的NT-proBNP檢測試劑。

BNP/NT-proBNP的各種檢測方法在CV爲l0%時檢測值(分析靈敏度)遠小於參考範圍上限，符合不精密度要求，功能靈敏度(20%CV)也符合要求。其中，檢測NT-proBNP的電化學發光法檢測線性範圍最寬，精密度最好。比較BNP的幾種方法之間的精密度發現，高通量全自動免疫發光技術要優於POCT方法。由於目前BNP/NT proBNP的檢測普遍採用的是高通量的免疫發光或免疫熒光法，彼此之間可比性好，因此我們推薦在有條件的醫院，應首選在中心化驗室開展免疫發光或免疫熒光法檢測BNP/NT-proBNP，在不具備條件的醫院，可以採用POCT作爲急診、重症監護病房的初步篩查，但是要建立POCT方法的參考值、cutoff值，做好質量控制及與中心化檢測方法之間的相關、比對。POCT檢測與中心化檢測方法之間的偏倚應≤20%。

體內BNP和NT-proBNP水平基本不受體位改變和日常活動的影響，並且不存在日內波動和日問波動，因此採血無需固定體位和時間。由於人體神經內分泌系統激活時，會產生大量腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮等物質，在這些物質的作用下，心肌細胞容量負荷和壓力負荷增加，合成、分泌BNP/NT proBNP增多。因此，凡是參與促進這個神經內分泌軸激活的激素，比如腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素，都會引起機體BNP/NT-proBNP水平增高;另一方面，這些激素的拮抗劑以及可使這些激素降低的物質，比如ACE-Ⅰ、α-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會使BNP/NT-proBNP濃度降低。因此臨牀患者應儘可能在藥物治療前採血作爲BNP/NTproBNP測定的基礎值。結果分析時應考慮到上述影響因素。