TO:三新百货(大利店)兹有清溪何兴副食商行不慎遗失贵商场两张验收入库单,单号分别为:201208000236 金额为¥9600.69元,单号201208000442 金额为¥10607.65元,特申请补办以上单据结算,特此声明该遗失单据作废。清溪何兴副食商行签名(盖章):日 期: