爲了確保事情或工作能無誤進行，常常要根據具體情況預先制定方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那麼你有了解過方案嗎？以下是小編爲大家收集的醫療質量改進方案（通用6篇），供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫療質量改進方案1
一、活動主題
強化環節質量控制持續提升服務品質
二、活動時間
11月1---11月30日
三、組織領導
爲加強醫療質量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質量持續改進月活動領導小組
四、活動內容
（一）繼續推進“三基三嚴”訓練。
於11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
（二）病歷評比展評。
時間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》爲主，並增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）佔40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容佔60分（如現病史、診斷依據、鑑別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業提供的病歷應是該專業前五位病種，進入臨牀路徑的病歷爲首選。
4、由醫院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衛生部《病歷書寫基本規範》《衛生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛生廳病歷書寫基本規範》）進行評比。
（三）各級醫師規範查體大比武。
時間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，採取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間爲15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優質護理服務工程。
1、首先安排優質護理服務專題講座，於11月第一週請護理學老師講課，目的是規範護理行爲，深入瞭解現階段護理工作的進展，更好的落實優質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨幹到優質護理病房觀摩護理人員爲患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一週。
（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發生機率。
爲了達到警示教育護理人員，減少不良事件發生的目的，護理部將於11月第二週組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
（六）根據不同科室的專科特色對全院護理人員進行理論與操作考覈。
於11月第三週進行規範護理行爲理論與操作考試，理論考試內容根據專科特色出題。操作定爲：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
（七）處方質量書寫評比。從專家庫抽取專家對6-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模範醫師評比，針對6-10月份各手術醫師每人10份病歷進行抽取點評。
（九）藥品不良反應上報經驗交流會，並對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
五、活動總結表彰
本次醫療質量持續改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優秀組織獎獎金300元，優秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束後報院長辦公會決定。
醫療質量改進方案2
醫療質量與安全是醫院管理的核心。爲切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。
一、實施依據：
1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人爲中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》
4、上級醫政管理部門管理文件要求
二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。
1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任爲院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。
2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考覈、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析並督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。
牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定並組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨牀醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急症處理、重患搶救、復甦技術、物理診斷、外科操作、臨牀技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨牀思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善並實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。
建立健全醫療技術風險防範、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防範措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液淨化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術准入規定，嚴格醫療技術和人員資質准入、分級管理和監督評價管理。
建立醫療技術風險預警機制，完善並實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨牀路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規範臨牀醫療工作和醫療行爲，合理利用衛生資源，保證並持續改進醫療質量。
九、堅持以病人爲中心，強化以人爲本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關係，維護患者利益，實現醫療服務規範化、人性化。
十、切實加強臨牀一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，並在實施過程中不斷完善。
醫療質量改進方案3
一、指導思想
（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規爲依據，並不斷修訂完善。
（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行爲最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分爲醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療與安全質量管理委員會
醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等爲醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫療質量與安全管理委員會職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。
（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。
（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。
（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨牀價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。
（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。
（8）質量與安全管理委員會祕書負責委員會會議記錄。
2、醫務處質量控制辦公室職責
（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。
（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考覈結果，以便與績效掛鉤。
（二）科室醫療質量與安全控制小組職責
科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：
1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行爲具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
三、醫療質量與安全管理內容
（一）基礎醫療質量與安全管理
基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規範、操作技術常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質量考覈標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨牀一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，爲病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄爲病員煎藥，有水服藥，爲病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
（二）環節質量與安全管理：
醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術爲患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則爲崗位不作爲或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
（2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
（10）持證上崗，嚴格執業准入。
（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員覈對後糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時，帳目覈對由科室內部覈對，禁止病人蔘與覈對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫療質量與安全管理：
1、單病種與臨牀路徑管理：
（1）128種單病種、56個臨牀路徑質量控制。
（2）規範診療方案。
（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）分析與評價：是否爲納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。
2、質量指標管理:作爲重點考覈內容。
四、醫療質量控制目標
（一）臨牀醫療
1、病牀使用率≥90
2、病牀週轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術前後診斷符合率≥95
8、臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫療質量改進方案4
醫療質量是醫院發展之本，優質的'醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。爲保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規爲依據，並不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行爲最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分爲醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作爲常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意爲患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理小組彙報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考覈結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行爲具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
醫療質量改進方案5
爲了滿足廣大人民羣衆日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、 醫療方面
醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無誤 (5)須有sig並清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統一爲ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨牀各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考覈。
1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複覈人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防僞劣藥品進入，如發現僞劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考覈。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應牀頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、 醫技科室
1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質量改進方案6
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考覈標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考覈標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考覈方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過醫師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考覈，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考覈，按照年九年級基培訓考覈計劃，各科室每年必須考覈一次，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防範醫療事故糾紛、防範非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防範和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。
（五）、醫院感染管理
（1）建立健全了醫院感染管理組織 根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專人負責。（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，佈置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用後，由專人集中回收，禁止重複使用和迴流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未籤知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制爲主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對於提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考覈，要不斷完善考覈辦法，嚴肅考覈紀律，注重考覈的實效，不能流於形式。
3、進一步加強醫院感染的監控。
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行爲規範和自律操守。要樹立全心全意爲人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人爲本”、“以病人爲中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是爲了治病救人，病人的利益高於一切。決不允許在診療工作中找任何藉口對病人採取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什麼時候，什麼場合，不管什麼情況下，發生什麼事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善於調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫患關係，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。
患者在醫院內的心理是十分複雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感並渴望早日康復，同時他們還會有對今後家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地瞭解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須着裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依託感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關係。
患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時爲他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，徵求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。
