本人於 年 月 日，因機動車駕駛證（準駕： ）證號： 遺失，現向 車管所申請補領機動車駕駛證。
告 知
一、機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發。
二、機動車駕駛人補領駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用。
三、機動車駕駛人違反規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反規定，採取隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的 ，由公安機關交通管理部門處二百以上五百元以下罰款，記6分並收回補領的駕駛證。
本人對告知內容已充分了解，並對遺失聲明和資料的真實性負責。
申請人簽名：
年 月 日
駕駛證遺失證明範文 [篇2]
聲明人 性別 出生日期 年 月 日 住址 ： 身份證號： 本人因駕駛證 丟失 ，特申請到貴所補發駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令（第123號）第五十四條（第三款：機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用。第四款：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發。第五款：機動車駕駛人違反本條第三款規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反本條第四款規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，並收回補領的`機動車駕駛證。）願承擔相關法律責任。
上述內容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。 聲明人及代理人對申請材料的真實性有效性負責。 特此聲明
聲明人簽字： 代理人簽字：
年 月 日
駕駛證遺失證明範文 [篇3]
***公安局交通警-察支隊車輛管理所： 本人***於2015年6月18日遺失機動車駕駛證。 特此聲明。
年 月
日
