編號：（ 海關）保 年 號
（申請人）：
你單位於年月日因正在辦理中，申請憑（保證金/保函）放行貨物。經審查，現同意你單位辦理稅款擔保手續，期限至 年 月 日。
如確需延長擔保期限的，你單位應在 年 月 日前向審批部門申請辦理稅款擔保期限延長手續。如你單位未在上述時間前申請辦理延期手續，海關將按規定辦理稅款擔保轉稅手續。
海關（章）
年 月 日
注：《海關稅款擔保決定書》一式兩份，一份送達納稅人義務人，一份海關保留。
籤 收
我單位於年月日收到《》
（編號： ）。我單位將嚴格按照要求辦理相關手續。如未在 年 月 日向海關申請辦理稅款擔保延期手續的， 同意由海關將稅款擔保轉爲稅款，並承擔相應法律責任。
（申請單位）（簽章）
年 月 日
