肺膿腫是一種肺組織化膿性病變，很多青壯年男性會有這種病，它的出現和發展與許多原因有關。那麼你知道肺膿腫的發病原因到底是哪些嗎?
肺膿腫是由於多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期爲化膿性炎症，繼而壞死形成膿腫。多發生於壯年，男多於女。
肺膿腫的病因
肺膿腫發生的因素爲細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因爲吸入致病菌或肺炎引起，繼發性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起。
急性肺膿腫的感染細菌，爲一般上呼吸道、口腔的常存菌。常爲混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌。其中最常見的病原菌爲葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋體等。
厭氧菌對肺部化膿性感染的重要性，由於培養技術的改進，近年來才被重視。Gorbach和Bartlett等1974年報告，吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染約佔85%～90%。
Bartlett等報告45例急性肺膿腫分離出114株厭氧菌的資料，純屬厭氧菌感染者佔58%，需氧菌和厭氧菌混合感染者佔42%。
較重要的厭氧菌有腖鏈球菌、腖球菌、核粒梭形桿菌、類桿菌屬、瓦容球菌、螺旋體等。除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在。近年國外報道嗜肺軍團桿菌所致肺炎，約有25%形成膿腫。
肺膿腫的發病原理與病因有密切關係，可分以下幾種:
一、吸入性肺膿腫
病原體經口、鼻咽腔吸入，爲肺膿腫發病的最主要原因。
扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢或齡齒等膿性分泌物;口腔、鼻、咽部手術後的血塊;齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經氣管被吸入肺內，造成細支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。
此外，有一些患者未能發現明顯誘因，國內和國外報告的病例分別爲29.3%和23%。可能由於受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫狀態與呼吸道防禦功能減低，在深睡時吸入口腔的污染分泌物而發病。
本型常爲單髮型。其發生與解剖結構及體位有關。由於右總支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發病多於左肺。
在仰臥時，好發於上葉後段或下葉背段;在坐位時，好發於下葉後基底段。右側位時，好發於右上葉前段和後段形成的腋亞段。
二、血源性肺膿腫
皮膚創傷、感染、癤癰、骨髓炎、產後盆腔感染、亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血症和膿毒血癥，病原菌多數爲金葡菌、膿毒栓子，經小循環帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發炎和壞死，形成膿腫。
病變常爲多發性，無一定分佈，常發生於兩肺的邊緣部。
三、繼發性肺膿腫
多繼發於其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎、空洞性肺結核、支氣管擴張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發感染，可引起肺膿腫。
肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。
四、阿米巴肺膿腫
多繼發於阿米巴肝膿腫。由於肝膿腫好發於肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
吸入口咽部細菌(20%)
1、牙，牙周感染：神志不清，濫用乙醇或鎮靜藥，癲癇，頭部外傷，腦血管意外，糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失誤吸。
2、吞嚥紊亂：食管良性或惡性狹窄，延髓麻痹，賁門失弛緩症，咽囊存在導致誤吸。
原發或繼發免疫缺陷 (20%)
能引起肺膿腫的細菌很多，且多爲混合感染，一般與上呼吸道，口腔常存細菌一致，包括需氧，兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，變形桿菌，克雷白桿菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌。
變形桿菌等;厭氧菌有腖鏈球菌，腖球菌，核粒梭形桿菌等，近年來由於培養技術的進步，發現吸入性厭氧菌感染率可高達90%。
肺膿腫的發生和發展，常有以下三個因素：①細菌感染。②支氣管阻塞。③全身抵抗力減低。
臨牀常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染，血源感染，主要由敗血症及膿毒血癥引起，病變廣泛常爲多發，主要採用藥物治療，氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物。
在睡眠，昏迷，酒醉，麻醉或癲癇發作，腦血管意外之後，被吸入氣管和肺內，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發肺膿腫。
支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發生炎性反應，終於形成一個有一定範圍的膿腫。
膿腫形成後，經過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉入慢性階段，在感染的.反覆發作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞。
又有組織修復;既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表現爲肺組織內的一個膿腔，周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化，相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張。
慢性肺膿腫有以下三個特徵：
1、膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部。
2、膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通。
3、膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段，肺葉界限的限制，而可跨段，跨葉，形成相互溝通的多房腔的破壞性病竈。
各種細菌混合感染 (20%)
引起壞死性肺炎。如尿道感染，腹部盆腔膿腫，左心心內膜炎，身上各種插管所致感染，感染性血栓性脈管炎。
原有的肺病變(10%)
如支氣管擴張，支氣管堵塞(腫瘤，異物，先天異常)。
發病機制
肺膿腫可根據發病時間和致病菌進行分類，急性肺膿腫不超過4～6周，慢性膿腫時間更長。由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內後堵塞住一段或小段支氣管，使遠端肺不張，局部細菌迅速繁殖生長，產生炎症，小血管栓塞，肺組織很快壞死。
約1周後液化成膿腫，膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等。
單個或多發，可發生於肺內任何部位，多發性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關，部分壞死後的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤，膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎症粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的並不多。
在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸癒合，留下少量纖維組織，如細菌毒力強，治療不適當，支氣管引流不暢，則病變擴大，肺裂對感染阻擋作用很少。
病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺，支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。如急性膿腫未能及時控制，肺部炎症及膿腔遷延至2～3個月以上，則成爲慢性肺膿腫，肺多處被破壞，中有紆曲的竇道相通。
病變在破壞的同時又有組織修復，膿腔漸爲較厚的纖維壁包繞，支氣管因炎症侵犯及開口堵塞，產生不同程度的擴張，膿腫可以處於靜止狀態。
也可能因爲痰液外溢使感染播散，肺組織因纖維化而收縮，胸膜因反覆炎症形成緊密的粘連，體循環與肺循環形成許多血管溝通，粘連中有較粗大的血管。
甚至在體表也能聽到收縮期或連續性血管雜音(胸膜粘連雜音)，肺門的粘連很緊，支氣管動脈增粗擴大。重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前，後段外側亞段是誤吸好發部位，佔肺膿腫的85%。
仰臥位肺膿腫發生在右側的較左側多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小，且較粗，污染物易進入，同樣的理由，下葉背段，上葉後段。
“腋段是多發處，在右前段，中葉和舌段發生肺膿腫，應懷疑存在氣管部分梗阻或吞嚥異常等誘因。
肺膿腫的臨牀表現
1.症狀
(1)急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發熱，體溫可高達39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大，可出現氣急。
此外，還有精神不振、乏力、胃納差。7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味。
靜置後分爲3層，由上而下爲泡沫、黏液及膿渣，膿排出後，全身症狀好轉，體溫下降，如能及時應用有效抗生素，則病變可在數週內漸好轉。
有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底，病變可漸轉爲慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘻。
(2)慢性肺膿腫有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態。
(3)血源性肺膿腫多先有原發病竈引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的症狀。經數日至兩週纔出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。
2.體徵
個別有腦、肝、腎轉移膿腫。慢性膿腫常有不規則治療史，病變穩定時情況稍好轉。
體徵：早期病變範圍小的無特殊體徵。可發現肺實變體徵如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發音以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體徵叩診濁音、縱隔對側移位、積液處呼吸音減弱，甕狀呼吸音罕見。
病程較長的多有杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘻者檢查可見有相應的體徵。
急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發熱，體溫可高達39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大，可出現氣急。
此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約10~14天后，咳嗽加劇，膿腫破潰於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，體溫旋即下降。由於病原菌多爲厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。
慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態。
血源性肺膿腫多先有原發病竈引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的症狀。經數日至兩週纔出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。
體徵：與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺臟的深部，可無異常體徵。病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞溼羅音。
血源性肺膿腫體徵大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指趾。
肺膿腫的檢查項目
1、實驗室檢查
(1)血液檢查繼發感染時可有白細胞計數增高，核左移。病程長或咯血嚴重者可有貧血、血沉增快等。
(2)痰液檢查痰液塗片可發現革蘭陽性及陰性細菌，培養可檢出致病菌，痰培養有助於敏感抗生素選擇。
2、輔助檢查
(1)胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法。由於膿腫有向不同葉蔓延的特點，可波及多葉甚至全肺。
(2)CT檢查斷層(包括CT)可更好了解病變範圍、部位、空腔情況。少數膿腫內膿液未排出，表現爲圓形塊影，但在可見內有小空洞，真正呈實塊的不多，易誤爲腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張。可見葉間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應改變。
(3)纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查最好在患者情況較穩定時進行，不要在高熱及呼吸道炎症嚴重時檢查。
(4)支氣管造影肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的，支氣管造影可瞭解病變部位及範圍，發現平片未見到或斷層上也不明確的病變，對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘻。
(5)肺功能檢查主要表現爲阻塞性通氣障礙。晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降。
3、纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩定時進行，不要在高熱及呼吸道炎症嚴重時檢查，檢查目的：
(1)除外支氣管內的異物及腫瘤，如有異物即可取出，疑有腫瘤的行活檢及刷片。
(2)瞭解支氣管內情況，一般可見支氣管充血，水腫，炎性或瘢痕性狹窄，便於進一步決定治療方式，已有瘢痕狹窄的，遠端肺可能有支擴或不張，多需要手術。
(3)瞭解膿來源，明確病變部位，同時吸膿，注入支氣管擴張劑及抗生素等，這種治療性的檢查每週可以進行1次，也可經支氣管活檢孔放入細導管至膿腔內吸膿及注藥，效果更好。
(4)細菌學診斷不清或結核不能除外的，可以從支氣管深部取分泌物查結核菌及一般菌培養和藥物敏感試驗。
4、支氣管造影
造影最好在不咯血，痰少時做，必要時通過纖支鏡把痰吸乾淨後再注造影劑，充盈較好，攝片後還可以把造影劑吸出，由於造影有一定的痛苦及危險(如導致大咯血)，如準備行全肺切除的，可以不做。
肺膿腫的診斷鑑別
依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象。
可作出診斷。血、痰培養，包括厭氧菌培養，分離細菌，有助於作出病原診斷。有皮膚創傷感染，癤、癰等化膿性病竈，發熱不退並有咳嗽、咳痰等症狀，胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫，可診斷爲血源性肺膿腫。
依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象。 可作出診斷。血、痰培養，包括厭氧菌培養，分離細菌，有助於作出病原診斷。有皮膚創傷感染，癤、癰等化膿性病竈，發熱不退並有咳嗽、咳痰等症狀，胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫，可診斷爲血源性肺膿腫。
1、周圍血象血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加，總數可達2萬～3萬/mm3，中性粒細胞在80%～90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變，但可有輕度貧血。
2、痰和血的病原體檢查痰液塗片革蘭氏染色檢查、痰液培養、包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗，有助於確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養可發現致病菌。
鑑別
1、細菌性肺炎
早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀及X線表現上很相似。細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口脣皰疹、鐵鏽色痰而無大量黃膿痰。
胸部X線片示肺葉或段實變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無膿腔形成。其他有化膿性傾向的葡萄球菌、肺炎桿菌肺炎等。痰或血的細菌分離可作出鑑別。
2、空洞性肺結核
發病緩慢，病程長，常伴有結核毒性症狀，如午後低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周圍可見結核浸潤病竈，或伴有斑點、結節狀病變，空洞內一般無液平面，有時伴有同側或對側的結核播散病竈。
痰中可找到結核桿菌。繼發感染時，亦可有多量黃膿痰，應結合過去史，在治療繼發感染的同時，反覆查痰可確診。
3、支氣管肺癌
腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎症，呈肺葉、段分佈。癌竈壞死液化形成癌性空洞。發病較慢，常無或僅有低度毒性症狀。
胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內壁凹凸不平，一般無液平面，空洞周圍無炎症反應。由於癌腫經常發生轉移，故常見到肺門淋巴結大。通過X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診。
4、肺囊腫
繼發感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周圍無炎性反應。患者常無明顯的毒性症狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較，則更易鑑別。
