2017年中醫執業醫師《中醫內科學》熱點:肺脹
肺脹,屬肺病。常繼發於肺咳、哮病等之後,因肺氣長期壅滯,肺葉恆久膨脹、不能斂降,而脹廓充胸。以胸中脹悶、咳嗽咳痰、氣短而喘爲主要表現的肺系疾病。以下是本站小編帶來的詳細內容,歡迎參考查看。
【概說】
一、概念:是多種慢性肺系疾患反覆發作,遷延不愈,導致肺氣脹滿,不能斂降的一種病證。
二、沿革
1、早在《內經》中就有關於肺脹病名的記載,指出病因病機及證候表現。
2、漢代張仲景《金匱要略》有“咳而上氣,此爲肺脹,其人喘,目如脫狀”
3、元代朱丹溪提出肺脹與痰瘀互結,阻礙肺氣有關。
4、清代張璐《張氏醫通》認爲肺脹以實證居多。
【病因病機】
1、病位首先在肺,繼則影響肺、腎,後期病及於心
因肺主氣,開竅於鼻,外合皮毛,主表衛外,故外邪從口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,導致肺氣宣降不利,上逆而爲咳,升降失常則爲喘,久則肺虛,主氣功能失常。脾土生肺金,若肺病及脾,子盜母氣,脾失健運,則可導致肺脾兩虛。肺爲氣之主,腎爲氣之根,肺傷及腎,腎氣衰憊,攝納無權,則氣短不續,動則益甚。且腎主水,腎陽衰微,則氣不化水,水邪泛溢則腫,上凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通,肺氣輔佐心臟運行血脈,肺虛治節失職,則血行澀滯,循環不利,血瘀肺脈,肺氣更加壅塞,造成氣虛血滯,血滯氣鬱,由肺及心的惡性後果,臨牀可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等症。心陽根於命門真火,腎陽不振,進一步導致心腎陽衰,可呈現喘脫危候。
2、肺脹的主要病理因素爲痰濁、水飲和瘀血,三者之間常相互影響轉化,兼見爲病。如痰從寒化則成飲;飲溢肌表則爲水;痰濁久留,肺氣鬱滯,心脈失暢則血鬱爲瘀;瘀阻血脈,“血不利則爲水”。但一般早期以痰濁爲主,漸而痰瘀並見,終至痰濁、血瘀、水飲錯雜爲患。
3、病理性質多屬標實本虛
肺脹總屬標實本虛,但有偏實偏虛的不同。一般感邪發作時偏於標實,病理因素主要爲痰濁、水飲和瘀血且三者之間常相互影響轉化,兼見爲病。平時偏於本虛,早期由肺而及脾、腎,多屬氣虛、氣陰兩虛;晚期以肺、腎、心爲主,氣虛及陽,或陰陽兩虛,但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互爲因果。如陽虛衛外不固,易感外邪,痰飲難蠲;陰虛則外邪、痰濁易從熱化,故虛實諸候常夾雜出現,每致愈發愈頻,甚則持續不已
【診查要點】
一、診斷依據
1、有慢性肺系疾患病史多年,反覆發作,時輕時重,經久難愈。多見於老年人
2、臨牀上表現爲胸部膨滿,憋悶如塞,喘息上氣,咳嗽痰多,煩躁,心悸,面色晦暗,或脣甲紫紺,脘腹脹滿,肢體浮腫等。其病程纏綿,時輕時重,經久難愈,嚴重者可出現神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。
3、常因外感誘發。其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發。
二、病證鑑別
肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣,喘滿爲主症,有其類似之處。但哮病是一種發作性痰鳴氣喘疾患,常突然發病,緩解亦速,且以夜間發作多見;喘病是以呼吸困難爲主要臨牀表現的病證,可見於多種急慢性疾病的過程中;肺脹是以胸部膨滿脹悶,喘咳脹悶,甚或脣甲紫紺,心悸浮腫,昏迷,喘脫爲臨牀特徵的慢性病證。肺脹是多種慢性肺系疾病遷延不愈發展所致。其中包括哮病、喘病的`遷延,故可以說肺脹是哮病、喘病病變演化的歸宿,但不等於說肺脹僅由哮病、喘病發展所致。
【辨證論治】
一、辨證要點:辯證總屬標實本虛
二、治療原則:肺脹的治療應抓住標本兩方面,發作期以標實爲主,急則治標,緩解期以正虛爲主,緩則治本,正虛邪實者,標本兼顧。具體而言,標實者,根據病邪的性質,分別採取祛邪宣肺(辛溫、辛涼),降氣化痰(溫化、清化),溫陽利水(通陽、淡滲),活血化瘀,甚或開竅、熄風、止血等法。本虛者,當以扶正爲主,根據臟腑陰陽不同,分別以補養心肺,益腎健脾,或氣陰兼調,或陰陽兼顧。正氣欲脫時應扶正固脫,救陰回陽。
三、證治分類。
1、痰濁壅肺證——胸膺滿悶,短氣喘息,稍勞即著,咳嗽痰多,色白粘膩或呈泡沫,畏風易汗,脘痞納少,倦怠乏力,舌暗,苔薄膩或濁膩,脈小滑。
病機:肺虛脾弱,痰濁內蘊,肺失宣降 治法:化痰降氣,健脾益肺。
代表方:蘇子降氣湯+三子養親湯加減
2、痰熱鬱肺證——咳逆,喘息氣粗,胸滿,煩躁,目脹睛突,痰黃或白,粘稠難咯或伴身熱,微惡寒,有汗不多,口渴欲飲,尿赤,便幹,舌邊尖紅,苔黃或膩,脈數或滑數。
病機:痰熱壅肺,清肅失司,肺氣上逆 治法:清肺化痰,降逆平喘。
代表方:越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。
3、痰蒙神竅證——神志恍惚,表情淡漠,譫妄,煩躁不安,撮空理線,嗜睡,甚則昏迷,或伴肢體瞤動,抽搐,咳逆喘促,咳痰不爽,苔白膩或黃膩,舌暗紅或淡紫,脈細滑數。
病機:痰蒙神竅,引動肝風 治法:滌痰、開竅、息風
代表方:滌痰湯
4、陽虛水泛證——心悸,喘咳,咳痰清稀,面浮,下肢浮腫,甚則一身悉腫,腹部脹滿有水,脘痞,納差,尿少,怕冷,面脣青紫,苔白滑,舌胖質暗,脈沉細。
病機:心腎陽虛,水飲內停。 治法:溫腎健脾,化飲利水
代表方:真武湯+五苓散加減
5、肺腎氣虛證——呼吸淺促難續,聲低氣怯,甚則張口擡肩,依息不能平臥,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸悶心慌,形寒汗出,腰膝痠軟,小便清長,或尿有餘瀝,舌淡或暗紫,脈沉細數無力,或結代
病機:肺腎兩虛,氣失攝納。 治法:補肺納腎,降氣平喘。
代表方:平喘固本湯+補肺湯
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