中西醫結合執業醫師重點:循環系統疾病
循環系統疾病是常見病,尤其在內科疾病中所佔比重甚大。心臟病常遷延不愈,影響生活和勞動,病死率亦高,隨着傳染病的控制,心血管病在人口死亡原因中所佔地位更爲突出。下面是應屆畢業生小編爲大家搜索整理的中西醫結合執業醫師重點:循環系統疾病,歡迎閱讀。
循環系統疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降,周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);
2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全);
3、後負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄;右心後負荷增加――阻塞性肺氣腫,左心後負荷增加――迴心血量增加;
4、嚴重心律失常――如快速性心律失常;
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨牀表現爲主。
1、症狀:勞力性呼吸困難――最早症狀,心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血;
2、體徵:兩肺底溼音;心臟擴大,心率加快,肺動脈瓣區第二心音亢進,交替脈;
(三)右心衰
――以體循環靜脈瘀血表現爲主
1、症狀:腹脹,食慾不振,噁心嘔吐,肝區脹痛,少尿及呼吸困難;
2、體徵:右心室擴大,頸靜脈怒張,肝-頸靜脈反流徵+,水腫;胸水和(或)腹水,肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;
鑑別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高。
(四)治療
1、利尿劑――小劑量,逐漸加量,急性肺水腫――首選速尿;充血性心衰時不宜用――甘露醇;
2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI);
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫;
禁忌:竇房阻滯,二度或高度房室傳導阻滯;
不良反應:心律失常,以室性期前收縮最常見;
中毒處理:停藥;
快速性心律失常:鉀不低――苯妥英鈉;
低鉀――補鉀;
緩慢性心律失常――阿托品。
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心動過速
――頸動脈按摩能使心率突然減慢
表現:心率快規則,P波出現QRS之後,ST段與T波可無變化。
2、早搏
(1)房早:提早出現的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;
(2)房室交界性早搏:提前出現的QRS,其前無相關P波;QRS形態正常;代償間歇多完全;
(3)室性期前收縮:QRS提早出現,畸形、寬大,其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;
3、室性心動過速(室顫):QRS畸形,T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。
――是電覆律的絕對適應證
4、房顫:房顫心室率快而不規則;QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是:風心病二尖瓣狹窄
5、房撲:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形態正常。
(二)緩慢性心律失常
1、竇緩:心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊,治療:<40次/分――阿托品。
2、房室傳導阻滯
(1)I度房阻:竇性P波,其後有QRS;P-R間期延長>0.2;
(2)II度房阻;
I型:P-R期延長,R-R縮短,直到P波後無QRS出現;
II型:P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;
治療:異丙腎;阿托品。
(3)III度房阻:竇性P波,P-P間隔規則;P波與QRS無固定關係;心房率>心室率;心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。
3、病竇綜合徵:持續、嚴重,有時突發的.竇緩;發作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現;
治療:阿托品,麻黃素,異丙腎。三、心臟驟停
(一)病因:最常見的是冠心病及其併發症,左室射血分數低於30%是猝死的最強預測因素;
(二)治療:
首先捶擊復律,其次是清理呼吸道,保持氣道通暢;
1、除顫和復律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫;
2、藥物
利多卡因――利於心臟保持電的穩定性;難治性室速和室顫電擊後仍沒有好轉,首選――胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素,阿托品;腎上腺素――維持穩定心電與血流動力學的首選藥;異丙腎――治療原發性或民除顫後心動過緩。
3、復甦
能否成功的關鍵――恢復有效心律;基礎復甦的目的――建立人工循環;心肺復甦最後成敗的關鍵――腦復甦。
四、原發性高血壓
血壓調節機制:
急性調節:通過壓務感受器及交感神經活動來實現;
慢性調節:通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成。
(一)病理
早期主要變化――周身小動脈痙攣;
持續多年後,病變最顯著的是――腎細小動脈硬化。
(二)表現
1、原發性醛固酮增多症,主要臨牀特徵:長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;
2、皮質醇增多症可見:尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高。
(三)併發症
我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外,急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒症。
(四)治療
1、急症――首選 硝普鈉;
2、常用藥:利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;
3、應用:
1)合併心衰――不宜用β受體阻滯劑;
2)輕中度腎功能不全――用ACEI;
3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑,長效二氫吡啶;
4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑;
5)心梗後和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑;
6)高脂血症――不用β受體阻滯劑和利尿劑;
7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑,不用ACEI、ARB;
8)腦動脈硬化――用ACEI、CB;
9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑;
10)合併支哮、抑鬱症、糖尿病――不用β受體阻滯劑;
11)痛風――不用利尿劑;
12)心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。
五、冠心病
六、心絞痛
(一)表現
1、勞力型心絞痛典型心電圖改變:
ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,發作緩解後恢復。
2、典型心絞痛發作的症狀:
勞力時胸骨後壓榨性疼痛,休息後3分鐘內緩解。
3、變異性心絞痛的主要特徵:
心絞痛發作時ST段擡高。
4、心肌損傷的心電圖特徵:ST段弓背型擡高。(二)治療
1、硝酸甘油――降低心臟前負荷,減少心肌耗氧量;
2、心得安――減慢心率,減弱心肌收縮力,減少心肌耗氧量;
3、地爾硫䓬――擴張冠狀動脈,增加心肌供氧;
4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥。
七、心肌梗死
(一)病因:主要是冠狀動脈粥樣硬化
(二)表現
急性心梗早期(24小時)死因主要是――心律失常,
心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速;
1、心電圖:ST段呈弓背向上型擡高,病理性Q波,T波倒置;I、aVL、V5-7出現異常Q波,ST段擡高→前壁心梗;V1-5出現異常Q波,ST段擡高→急性間隔心梗;室速、室顫多見於――廣泛前壁心梗;III度房室傳導阻滯多見於――下壁心梗。
2、血清檢查
AST變化:6-10小時開始升高,24-48小時達高峯,持續3-5天;
LDH變化:6-10小時開始↑,36-48小時達高峯,持續7-14天。
(三)溶栓 適應證;禁忌證
八、風溼性心臟瓣膜病
(一)病因
單純性二尖瓣狹窄最常見,咽部鏈球菌感染是風溼熱發病的必要條件。
(二)表現
1、二尖瓣狹窄
症狀:呼吸困難,咯血(粉紅色泡沫樣痰),咳咳嗽,右心衰;體徵:二尖瓣面容;梨形心;心尖區舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增大。
2、二尖瓣關閉不全
症狀:乏力勞力性呼吸困難,端坐呼吸。後期體循環淤血;體徵:心尖搏動向左下移位,呈擡舉性;心尖部第一心音減弱;心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音;左房左室增大。
3、主動脈瓣狹窄
症狀:呼吸困難、心絞痛和暈厥爲典型三聯徵;
體徵:心尖搏動向左下移位,呈擡舉性,主動脈瓣區出現收縮期震顫中;主動脈瓣區噴射性收縮期雜音,向頸部傳導。
4、主動脈瓣關閉不全
症狀:多無症狀;體徵:頸動脈搏動明顯,有周圍血管徵,左室增大;心尖搏動向左下移位並呈擡舉性,水衝脈,靴形心;心尖第一心音減弱,主動脈瓣第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區舒張早期遞減型嘆氣樣雜音;可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。
5、聯合瓣膜病
6、併發症:心衰――風心病最常見的併發症和致死原因;心律失常――以房顫最常見;栓塞――最常見於二尖瓣狹窄伴房顫;感染性心內膜炎――多見於風心病早期;
肺部感染
脈壓增大可出現――水衝脈;左室功能不全可出現――交替脈;引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全;引起右室後負荷增加――二尖瓣狹窄;動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續性機器樣雜音;風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音。
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