循環系統疾病是常見病，尤其在內科疾病中所佔比重甚大。心臟病常遷延不愈，影響生活和勞動，病死率亦高，隨着傳染病的控制，心血管病在人口死亡原因中所佔地位更爲突出。接下來應屆畢業生小編整理了2017中西醫結合執業醫師內科學輔導：循環系統疾病，希望對大家有幫助。
第二單元 循環系統疾病
細目一：心功能不全
西 醫：
一、西醫病因病理
1.病因
(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。
(2)前負荷增加 心臟瓣膜關閉不全，如主動脈瓣關閉不全。
(3)後負荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄。
(4)嚴重心律失常 如快速性心律失常。
2.誘發因素
(1)感染。
(2)心律失常。
(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。
(4)過度體力勞累或情緒激動。
(5)應用心肌抑制藥物 不恰當地使用心肌抑制藥物，如β受體阻滯劑。
(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。
3.發病機理 循環功能的即刻、短暫調節有賴於神經激素系統的血流動力效應，而長期調節則是依靠心肌機械負荷誘發與神經激素系統介導的心室重塑。
二、臨牀表現
心功能不全分級採用NYHA心功能分級 。
Ⅰ級：日常活動無心力衰竭症狀。
Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭症狀(呼吸困難、乏力)。
Ⅲ級：低於日常活動出現心力衰竭症狀。
Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭症狀。
(一)左心衰竭
以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 臨牀表現爲主。
1.症狀
(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早 出現的症狀。
②端坐呼吸 。
③夜間陣發性呼吸困難 ，熟睡後突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態，又稱爲“心源性哮喘 ”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等症狀。
2.體徵
(1)肺部 溼性囉音多見於兩肺底部。
(2)心臟體徵 除原有心臟病體徵外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區第二心音亢進、心尖區可聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音，可出現交替脈等 。
(二)右心衰竭
以體循環靜脈淤血 的表現爲主。
1.症狀 食慾不振、噁心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區脹痛、少尿等。
2.體徵 除原有心臟病體徵外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關閉不全 ，可有收縮期雜音 ;體循環靜脈淤血體徵 ：如頸靜脈怒張 和(或)肝-頸靜脈反流徵陽性 ，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。
(三)全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環淤血的相關症狀和體徵。右心衰繼發於左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現可有不同程度的減輕。
三、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
有明確器質性心臟病的診斷，結合症狀、體徵、實驗室及其他檢查可作出診斷。
左心衰：呼吸困難 ;
右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫
(二)鑑別診斷
心源性哮喘與支氣管哮喘：
心源性哮喘 有心臟病史，多見於老年人，發作時強迫端坐位，兩肺溼性囉音 爲主，可伴有乾性囉音，甚至咳粉紅色泡沫痰;
支氣管哮喘 多見於青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音 爲主，支氣管擴張劑有效。
四、西醫治療
(一)一般治療
1.去除或緩解基本病因。
2.去除誘發因素。
3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。
4.密切觀察病情演變及定期隨訪。
(二)藥物治療
1.利尿劑
(1)適應證 所有心力衰竭患者，有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者 。
(2)應用方法 通常從小劑量開始，並逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg爲宜 。
2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
(1)適應證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。
(2)應用方法 ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。
(3)慎用或禁忌證 雙側腎動脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀症(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應慎用ACEI。
3.洋地黃製劑
(1)適應證：尤其適宜於心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者 。
(2)應用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;對於70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應用地高辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，儘管患者常可耐受地高辛治療，但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。
(4)不良反應 主要包括心律失常、胃腸道症狀及神經精神症狀。
(5)洋地黃中毒的處理 發生洋地黃中毒後應立即停藥。輕者停藥可以消失。快速性心律失常者如血鉀低則可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電覆律;緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
4.β受體阻滯劑
(1)適應證 心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受 。
(2)應用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。
(3)製劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美託洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。
(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應用。
中 醫：
一、中醫病因病機
主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調、飲食不節等。
以心陽虛衰 爲本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發，病變髒腑以心 爲主，涉及肝、脾、肺、腎 四髒，同時與氣(陽)、血、水 關係密切，爲本虛標實之證。
二、中醫辨證論治
1.心肺氣虛證
證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神疲咳喘，面色蒼白 ，舌淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數。
治法：補益心肺。
方藥：養心湯合補肺湯加減。
2.氣陰虧虛證
證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗 ，頭暈心煩，口乾，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數無力或結代 。
治法：益氣養陰。
方藥：生脈散加減。
3.心腎陽虛證
證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏 ，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數無力或結代。
治法：溫補心腎。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。
4.氣虛血瘀證
證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊 ，下肢浮腫，面色灰青;脣青甲紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。
治法：益氣活血。
方藥：人蔘養榮湯合桃紅四物湯加減。
5.陽虛水泛證
證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷 ，煩躁出汗，額面灰白，口脣青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細促或結代。
治法：溫陽利水。
方藥：真武湯加減。
6.痰飲阻肺證
證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠 ，胸脘痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴痰鳴 ，或發熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數。
治法：瀉肺化痰。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯加減。
細目二：心律失常
西 醫：
一診斷
各種快速性心律失常的診斷主要依據臨牀表現結合心電圖診斷。
1.室上性心動過速 ：
①心率快而規則;
②P波出現在QRS波羣之後則爲房室交界性心動過速;當心率過快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統稱爲室上性心動過速;
③QRS波羣形態通常爲室上型;
④S-T段與T波可無變化，但在發作中S-T段與T波可以倒置。
2.室性過早搏動：
①QRS波羣提早出現，畸形、寬大或有切跡，波羣時間達0.12秒;
②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;
③代償間歇完全。
3.心房顫動：
①P波消失，代之一系列大小不等、形態不同、間隔不等的房顫波(簡稱爲f波)。頻率爲350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導聯中較顯著;
②QRS波、T波形態與室上性相同，但伴有室內差異傳導時，QRS波可增寬畸形;
③大多數病例，房顫心室率快而不規則，多在每分鐘160～180次之間，經洋地黃、β受體阻滯劑治療後的心室率可減慢;
④當心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據心室率完全不規則及QRS與T波形狀的變異。
(二)西醫治療
1.室上性心動過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對伴心功能不全者可作爲首選 。
2.室性期前收縮 無器質性心臟病，但室性期前收縮頻發引起明顯心悸症狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美託洛爾。
3.房顫：心室率 <160次/分且血流動力學比較穩定，可用藥物控制心室率 ，常用藥物有洋地黃 與異搏定。但應排除預激綜合徵與病竇綜合徵合併的房顫。
細目三：原發性高血壓
西 醫：
一、西醫病因病理
1.血壓調節機制失代償 血壓的急性調節主要通過壓力感受器及交感神經活動來實現，而慢性調節則主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成。
2.遺傳因素
3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)
4.精神神經系統 大腦皮質受外界及內在環境的長期不良刺激，使其興奮與抑制過程平衡失調，這些因素促使高血壓形成，並持續處於高血壓狀態。
5.鈉瀦留 高鈉飲食可使某些體內有遺傳性鈉運轉缺陷的患者血壓升高。
6.血管內皮功能受損 血管內皮細胞具有調節血管舒縮、影響血流、調節血管重建的功能。血管內皮細胞生成的活性物質對血管舒縮等有調節作用。
7.胰島素抵抗
8.其他 缺少運動、肥胖、吸菸、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等都與高血壓有關。
二、臨牀表現
(一)一般表現
高血壓病起病隱襲，進展緩慢，早期可無症狀。少數病人在出現心、腦、腎併發症時才發現血壓升高。
可有頭暈、頭痛、情緒易激動、頸項部板滯、注意力不集中等高血壓的一般症狀。
早期在精神緊張、情緒激動、勞累時血壓升高，休息後降至正常。隨着病情進展，血壓持續升高。
體徵：主動脈瓣區第二心音亢進，主動脈瓣收縮期雜音。長期持續高血壓 可見心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大等左心室肥大體徵 ，還可聞及第四心音 。
(二)併發症
血壓持續升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。
1.心 血壓持續升高致左心室肥厚、擴大形成高血壓心臟病 ，最終可導致充血性心力衰竭。部分高血壓患者可併發冠狀動脈粥樣硬化 ，並可出現心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
2.腦 長期高血壓，由於小動脈微動脈瘤形成及腦動脈粥樣硬化，可併發急性腦血管病 。
3.腎 高血壓病有腎動脈硬化 、腎硬化等腎臟病變。
(三)高血壓危重症
1.惡性高血壓 多見於中青年。發病急驟，血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，出現頭痛，視力減退，視網膜出血、滲出和視神經乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發生腎功能不全。
2.高血壓危象 由於交感神經活動亢進，在高血壓病程中可發生短暫收縮壓急劇升高(可達260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，同時出現劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、噁心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。
3.高血壓腦病 多發生在重症高血壓患者，見嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙，輕者僅有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等，嚴重者發生抽搐、昏迷。
