第三單元 消化系統疾病
細目一：胃炎
西 醫：
一、西醫病因病理
(一)病因與發病機制
1.幽門螺桿菌感染：慢性胃炎的主要病因 。
2.理化因素：飲酒/飲食不當;長期服用非甾體類抗炎藥 抑制前列腺素合成，破壞胃黏膜屏障。
3.免疫因素：是慢性胃體炎的主要原因 。
4.其他：十二指腸液反流，慢性右心衰竭等導致黏膜損傷。
(二)病理：炎症、萎縮和化生。
二、臨牀表現
多數病人常無任何症狀，部分病人表現爲上腹脹滿、隱痛，噯氣，反酸，食慾不佳等消化不良症狀，進食後加重。胃黏膜糜爛時可出現消化道出血。可伴有消瘦、貧血等。
體徵多不明顯，可有上腹部壓痛。
三、實驗室及其他檢查
檢查
2.胃液分析：1淺表性胃炎者胃酸分泌不受影響(正常或增高);
2萎縮性胃炎：A型胃炎則降低，嚴重者無胃酸;B型胃炎胃酸水平正常或降低。
3.血清學檢查：A型胃炎血清胃泌素水平明顯升高，壁細胞抗體呈陽性，內因子抗體陽性率低於壁細胞抗體;
B型胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃鏡及組織學檢查 是慢性胃炎診斷的最可靠方法 。
①淺表性胃炎：胃鏡下表現爲黏膜充血，色澤較紅 ，邊緣模糊，多爲侷限性 ，水腫與充血區共存，形成紅白相間 徵象，黏膜粗糙不平 ，有出血點，可有小的糜爛。
②萎縮性胃炎：則見黏膜失去正常顏色，呈淡紅、灰色 ，呈彌散性，黏膜變薄，皺襞變細平坦，黏膜血管暴露 ，有上皮細胞增生或明顯的腸化生。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
慢性胃炎的診斷主要依賴於胃鏡和病理組織學 檢查。
(二)鑑別診斷
1.消化性潰瘍 :一般表現爲發作性上腹疼痛，有周期性和節律性。X線鋇餐可發現潰瘍龕影或其間接徵象。胃鏡檢查可見黏膜潰瘍 。
2.慢性膽囊炎： 表現反覆發作右上腹隱痛，進食油脂食物常加重。B超可見膽囊炎性改變。
3.功能性消化不良 表現多樣，可有上腹脹滿，疼痛，食慾不佳等，胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變或輕度炎症 。
4.胃神經症多見於年輕婦女，常伴有神經官能症的全身症狀 。上腹脹痛的症狀用一般對症藥物多不能緩解，予以心理治療或服用鎮靜劑有時可獲療效。胃鏡檢查多無陽性發現 。
五、西醫治療
1.一般治療 戒除菸酒，注意飲食，少吃刺激性食物。
2.減輕和消除損傷因子
(1)ri治療：根除Hp是治療本病和防止復發的關鍵 。
(2)制酸劑: H2受體拮抗剎/質子泵抑制劑,適用於有黏膜糜爛或以燒心、反酸爲主要表現者。
(3)其他 :存在膽汁反流者，可選用胃動力劑。
3.增強胃黏膜防禦 增強胃黏膜保護對胃炎治療也相當重要。
4.對症處理
中 醫：
本病歸屬於中醫學胃痛/痞滿/嘈雜等範疇。
一、中醫病因病機
慢性胃炎的病因以飲食、情志所傷、脾胃虛弱多見。病位在胃，與肝、脾 關係密切。
二、中醫辨證
1.脾胃虛弱證
證候：胃脘隱痛，喜溫喜按，食後脹滿痞悶，納差，便溏，神疲乏力 ，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。
治法：健脾益氣，溫中和胃。
方藥：四君子湯加減。
2.胃陰不足證
證候：胃脘隱痛、嘈雜，口乾咽燥，五心煩熱 ，大便乾結，舌紅少津，脈細。
治法：養陰益胃，和中止痛。
方藥：益胃湯加減。
3.肝胃不和證
證候：胃脘脹痛或痛竄兩脅，每因情志不舒而病情加重 ，得噯氣或矢氣後稍緩，噯氣頻作，泛酸嘈雜 ，舌淡紅，苔薄白，脈弦 。
治法：疏肝理氣，和胃止痛。
方藥：柴胡疏肝散加減。
4.脾胃溼熱證
證候：胃脘灼熱脹痛 ，嘈雜，脘腹痞悶，口乾口苦，渴不欲飲，身重肢倦 ，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清利溼熱，醒脾化濁。
方藥：三仁湯加減。
5.胃絡瘀血證
證候：胃脘疼痛如針刺，痛有定處，拒按，入夜尤甚 ，或有便血，舌暗紅或紫暗，脈弦澀 。
治法：化瘀通絡，和胃止痛。
方藥：失笑散合丹蔘飲加減。
細目二：消化性潰瘍
西 醫：
一、西醫病因病理、發病機制
(一)病因與發病機制
1. HP 目前認爲HP感染是消化性潰瘍的主要病因 。
2.非甾體類抗炎藥
3.胃酸與胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因 。
4.遺傳因素 消化性潰瘍存在家族聚集現象。
5.胃、十二指腸運動異常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸菸、長期飲用烈酒、濃茶、咖啡也可能促進潰瘍發生。
(二)病理：活動期潰瘍
二、臨牀表現
多數消化性潰瘍以上腹疼痛爲主要表現，有以下特點：慢性病程，反覆發作，呈週期性、節律性。
1.症狀 上腹疼痛爲主要症狀，多位於中上腹。節律性疼痛 是消化性潰瘍的特徵之一。
大多數DU(十二指腸潰瘍)患者好發於兩餐之間，持續不減，直至下次進食後緩解，有午夜痛;GU(胃潰瘍)常在餐後1小時內發生疼痛 。部分以出血、穿孔 等併發症爲首發症狀。
2.體徵 缺乏特異性體徵。在潰瘍活動期，可有上腹部侷限性壓痛。
3.併發症
(1)上消化道出血 10%～20%消化性潰瘍以出血爲首發症狀。
(2)穿孔
(3)幽門梗阻 ：臨牀表現爲上腹飽脹不適，餐後明顯，嘔吐胃內容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕動波 是幽門梗阻的典型體徵。
(4)癌變 ：少數GU發生癌變，DU一般不發生。
三、實驗室及其他檢查
檢查 檢測方法主要包括13C呼氣試驗。
2.X線鋇餐檢查 龕影是消化性潰瘍的直接徵象，是診斷的可靠依據 。
3.內鏡檢查 是消化性潰瘍最直接的診斷方法 。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
1.診斷要點 ① 症狀：長期反覆發生的週期性、節律性、慢性上腹部疼痛，應用制酸藥物可緩解;
② 體徵：上腹部可有侷限性深壓痛;
③ 檢查：X線鋇餐造影見潰瘍龕影;內鏡檢查可見到活動期潰瘍。
2.特殊類型的消化性潰瘍
(1)複合性潰瘍
(2)幽門管潰瘍
(3)球后潰瘍
(二)鑑別診斷
1.胃癌：胃癌多爲持續疼痛，制酸藥效果不佳，大便隱血試驗持續陽性。X線、內鏡和病理組織學檢查對鑑別兩者意義大。
2.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合徵。其特點爲多發性潰瘍，併發症多，血清胃泌素常大於500pg/ml，超聲、CT等檢查有助於病位診斷。
3.功能性消化不良 上腹飽脹、噯氣、反酸和食慾減退等症狀與潰瘍相似。但本病多發於年輕女性，X線和胃鏡檢查正常或只有輕度胃炎，胃排空試驗可見胃蠕動下降。
4.慢性膽囊炎和膽石症 疼痛位於右上腹，多在進食油膩後加重 ，並放射至背部，可伴發熱、黃疸，墨菲徵陽性。膽囊B超和逆行膽道造影有助於鑑別 。
五、西醫治療
1.一般治療
2.根除Hp：推薦方案有三聯療法和四聯療法。三聯療法一般爲質子泵抑制劑或鉍劑，加上抗生素如克拉黴素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何兩種。四聯療法則爲質子泵抑制與鉍劑合用，再加上任何兩種抗生素。
3.抗酸藥物治療 抗酸藥物包括鹼性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。
4.保護胃黏膜 藥物有硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。
5.非甾體類抗炎藥相關潰瘍的治療 首先應暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量，然後按上述方案治療。若病情需要繼續服用非甾體類抗炎藥，可合用質子泵抑制劑或米索前列醇。
6.外科治療 當出現下列情形之一時應考慮手術治療：①大出血經內科緊急處理無效;②急性穿孔;③器質性幽門梗阻;④GU懷疑有癌變。
中 醫：
本病歸屬於中醫學“胃脘痛”、“反酸”等範疇。
一、中醫病因病機
中醫認爲本病多與脾胃虛弱、飲食不節、情志所傷等相關。
病變部位主要在胃，與肝脾 關係密切，病性總屬本虛標實 。
二、中醫辨證論治
虛證
1.脾胃虛寒證
證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕 ，苔白，脈遲緩。
治法：溫中散寒，健脾和胃。
方藥：黃芪建中湯加減。
2.胃陰不足證
證候：胃脘隱痛，似飢而不欲食，口乾而不欲飲 ，納差，乾嘔，手足心熱 ，大便幹，舌紅，少津少苔，脈細數。
治法：健脾養陰，益胃止痛。
方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。
實證
3.肝胃不和證
證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發或加重，噯氣，泛酸，口苦 ，舌淡紅，苔薄白，脈弦 。
治法：疏肝理氣，健脾和胃。
方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。
4.肝胃鬱熱證
證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口乾，煩躁易怒 ，大便祕結，舌紅，苔黃，脈弦數。
治法：清胃泄熱，疏肝理氣。
方藥：化肝煎合左金丸加減。
5.胃絡瘀阻證
證候：胃痛如刺，痛處固定 ，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。
治法：活血化瘀，通絡和胃。
方藥：活絡效靈丹合丹蔘飲加減
細目三：胃癌
西 醫：
一、西醫病因病理
(一)病因和發病機制
1.環境及飲食因素
2.幽門螺桿菌感染 大量流行病學資料提示幽門螺桿菌感染是胃癌發病的危險因素。
3.遺傳因素
4.癌前病變： ① 慢性萎縮性胃炎; ② 惡性貧血; ③ 胃息肉; ④ 殘胃炎; ⑤ 胃潰瘍;⑥ 巨大黏膜皺襞症。
(二)病理
1.發生部位 半數以上發生於胃竇部、胃小彎及前後壁 ，其次在賁門部。
2.大體形態分型
(1)早期胃癌 僅限於黏膜及黏膜下層。早期胃癌中直徑在5～1Omm 者稱小胃癌，直徑<5mm 稱微小胃癌。
(2)中晚期胃癌 也稱進展期胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。有蕈傘型(或息肉樣型)、潰瘍型、潰瘍浸潤型、瀰漫浸潤型。
3.組織分型 根據腺體的形成及黏液分泌能力可分爲管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌，根據分化程度可分爲高分化癌、中分化癌、低分化癌，根據腫瘤起源分爲腸型胃癌和瀰漫型胃癌，而根據其生長方式可分爲膨脹型和浸潤型。
(三)轉移途徑
主要有直接蔓延、淋巴結轉移、血行播散、腹腔內種植等 。
二、臨牀表現
(一)症狀
早期胃癌70%以上可毫無症狀。
根據發生機理可將晚期胃癌症狀分爲四個方面。
1.能量消耗與代謝障礙 可見乏力、食慾不振、噁心、消瘦、貧血、水腫、發熱、便祕、皮膚乾燥和毛髮脫落等。
2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。
3.機械性作用 飽脹感，沉重感，以及厭食、疼痛、噁心、嘔吐等。
4.轉移 可出現腹水、肝大、黃疸等相應症狀。
(二)體徵
早期胃癌可無任何體徵;
中晚期癌的體徵中以上腹壓痛最爲常見 。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規則，可有壓痛。
其他體徵多由胃癌晚期或轉移而產生，如左鎖骨上淋巴結腫大。晚期可發熱，多呈惡病質。
胃癌的伴癌綜合徵 包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎，可有相應的體徵。
(三)併發症
1.出血 約5%患者可發生大出血，表現爲嘔血和(或)黑便，偶爲首發症狀。
2.梗阻 多見於起源於幽門和賁門的胃癌。
3.穿孔 比良性潰瘍少見。
三、實驗室及其他檢查
1.胃腸X線檢查 氣鋇雙重對比造影對診斷胃癌很有價值。
2.內鏡檢查 對胃癌尤其是早期胃癌的診斷價值很大 。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷要點
①40歲以後開始出現中上腹不適或疼痛，無明顯節律性，並伴明顯食慾不振和消瘦者;
②中年以上患者，出現不明原因貧血、消瘦和大便隱血試驗持續陽性者。
③胃潰瘍患者，經嚴格內科治療而症狀仍無好轉者;
④慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經內科治療無效者;
⑤X線檢查顯示胃息肉直徑超過2cm者;
