姓名: 性別: 年齡: 身份證號:
社保卡號碼:
家庭住址: 鎮(街) 村(居) 社(門牌) 聯繫電話:
受傷詳細經過: 於 年 月 日 時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若爲虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視爲騙取社會保險基金行爲。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人: (加蓋手印)
時間:
重慶市外傷病人承諾書
姓名: 性別:年齡:
身份證號: 社保卡號:
家庭住址: 鎮(街道)村(居委) 社(小組)
聯繫電話:
受傷詳細經過:於年月日時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷,經診斷爲:
現入住在 醫院 科 牀
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若爲虛假陳述、或者提供虛假證明的'單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視爲騙取社會保險基金行爲。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人:(加蓋手印)
時間: