********區食品藥品監督管理局：
我院爲更好的保證醫療器械使用安全，我院進行全面的自查自糾，特做出如下承諾：
1、我院醫療醫療器械從合法渠道購進；
2、我院購進的醫療器械產品有《醫療器械註冊證》；
3、醫療器械貯存養護條件符合產品貯存要求；
4、能按產品外包裝上標明的儲存要求存放保管需冷藏的體外診斷試劑，能保證冷鏈的完整性，配備了冷藏設施設備，收貨時溫溼度符合要求，驗收記錄符合要求；
4、不使用過期一次性使用無菌醫療器械、不重複使用一次性無菌醫療器械；
5、建立醫療器械相關管理制度和驗收、保管等記錄或臺賬。
醫療機構名稱：********
法定代表人：
2015年*月**日
醫療費申報憑證規範承諾書
社保分中心： 年 月 日申報《天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審覈單》（津社保醫支字9號） 份，申報金額 ；《天津市基本醫療保險醫療費申請支付審覈單》（津社保醫支字11號） 份，申報金額 。以上申報的各類醫療費報銷憑證已組織人員，按照《門（急）診、門診特殊病等醫療費申報材料規範》進行認真審驗，現承諾做到以下幾點：
一、參保人員已按規定足額繳費；
二、申報類別準確無誤；
三、醫療費報銷票據憑證數量與實際票據憑證數量相符；
四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符；
五、費用申報材料齊全，（如：處方、明細、檢查結果無缺件，未申報無效票據），均符合醫療費申報材料規範的要求；
如有與上述內容不符之處，造成的醫保基金不合理支出，由我單位負責追索。
單位經辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：
申報單位（公章） 年 月 日
醫療廢物管理承諾書
一、醫療衛生機構應當建立、健全醫療廢物管理責任制，其法定代表人爲第一責任人，切實履行職責，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染事故。
二、醫療衛生機構，應當制定與醫療廢物安全處舲有關的規章制度和在發生意外事故時的應急方案；設舲監控部門或者專（兼）職人員，負責檢查、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作。
三、醫療衛生機構應當對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處舲等工作的`人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
四、醫療衛生機構應當採取有效的職業衛生防護措施，爲從事醫療廢物收集、運送、貯存、處舲等工作的人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。
五、醫療衛生機構和醫療廢物集中處舲單位，應當依照《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》的規定，執行危險廢物轉移聯單管理制度。
六、醫療衛生機構應當對本單位產生的醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處舲方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。
七、醫療衛生機構應當採取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療衛生機構應當採取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援；同時向所在地的人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，並向可能受到危害的單位和居民通報。
八、禁止任何單位和個人轉讓、買賣郵寄醫療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。
8、醫療機構依法執業承諾書
爲維護全市醫療市場秩序，打擊無證行醫行爲，加強行業自律，營造公平有序、守法經營的醫療環境，確保人民羣衆的醫療安全。本醫療機構已認真學習了《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規及規定，在執業期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規範，依法執業；主動接受衛生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、註銷登記、校驗及有效期延續。
二、嚴格按照《醫療機構執業許可證》覈准登記的主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目範圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生行政主管部門註冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。
四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印製、書寫、使用、保管處方、門診日誌等醫學文書；
五、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發現傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》等有關法律法規的要求，加強醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，並做好記錄。委託有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。
十、嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫療廢物的分類收集、暫存和處置管理，並詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任並接受處罰，歡迎社會各界人士監督。
承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：
2015年4月22日
城鄉居民合作醫療保險外傷病人承諾書
姓名： 性別： 年齡： 身份證號:
社保卡號碼：
家庭住址： 鎮（街） 村（居） 社（門牌） 聯繫電話：
受傷詳細經過： 於 年 月 日 時，在
（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
（注：若爲虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視爲騙取社會保險基金行爲。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）
承諾人： （加蓋手印）
時間：
醫療機構藥械質量安全承諾書
爲進一步貫徹落實《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》等相關法律法規，加強藥械質量管理，保證藥械質量，確保人民羣衆用藥安全有效，本醫療機構自願承諾：
一、醫療機構負責人是保證藥械質量的第一責任人。嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》等法律法規，規範藥械管理和用藥行爲。
二、嚴格執行藥械採購管理制度，不從非法渠道購進藥械，購進的藥械做到貨票同行，做好藥械購進驗收記錄、票據按月裝訂成冊。
三、嚴格審驗供貨商的經營資格，按規定索取並保留供貨企業有關證件和資料，收集資料要齊全，並建立檔案。確保藥械有可追溯性，對所使用的藥械質量負責。
四、藥房做到清潔衛生、醫療垃圾及時進行清除，藥械陳列整齊、不放置無關物品。定期檢查藥械，做到不使用過期、變質、被污染的藥械。
五、配備相適應儲存藥械的貨櫥貨架及地腳架，藥械分類擺放（片劑、針劑、膠囊製劑、顆粒製劑、口服液製劑、拆零藥品、外用藥品、醫療器械、非藥品）要有明顯標識。
六、購進進口藥品和生物製品時在索取相關資料。
七、及時上報藥品不良反應。
