姓名：性別：年齡：身份證號: 就診醫院：重慶-紅嶺醫院住院時間： 科室：
家庭住址：
受傷詳細經過：於年月 日時，在
（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷或中毒。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
（注：若爲虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視爲騙取社會保險基金行爲。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的`，移送司法機關依法處理。） 承諾人：時間： 電話：
注：1、外傷所發生的醫療費用先由傷者本人全額墊付。外傷申報審批同意納入支付後，醫藥費可部份預付，醫療終結到醫院醫保辦辦理報銷手續；
2、因交通事故或糾紛等發生的外傷、傷者須提供駕駛證、行駛證複印件和交-警部門出具的事故責任認定書，公安部門證明；
3、申請表由病人或病人親屬入院後三天內到醫保辦領取並完善相關手續，逾期未申報的，責任自負。
醫保承諾書
爲了進一步做好醫療保險工作，加強行業自律，打造醫療保險定點零售藥店誠信經營、優質服務品牌，本店鄭重承諾：
一、 嚴格執行醫保各項政策，切實履行《常州市醫療保險定點零售藥店服務協議書》。
二、 嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質量管理制度，確保參保人員用藥安全。
三、 嚴格執行藥品價格政策，全力爲參保人員提供價格優惠的藥品。
四、 進一步加強員工業務和醫保知識培訓，全面提高員工整體素質，爲參保人員做好醫保服務。
五、 全力維護醫保基金安全，堅決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規行爲，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的醫保服務環境。
六、 誠信經營、優質服務，爲守護參保人員的健康盡心盡力，爲常州市醫療保險事業順利發展做出新的貢獻。
單位：常州亞細亞大藥房有限公司 2015年1月1日
