(患)者： 性別：年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑑定。
申請人簽名：
(或單位蓋章)
年 月 日
申請須知：
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認定書原件及複印件一份;□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份;□ 6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建築工程有限公司職工。
委託代理人：××，××律師事務所律師。聯繫電話xx-xxx-xxx-xxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定爲工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷爲：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在××人民醫院住院治療257天，於2005年10月30日出院並轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷爲：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。爲此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
××勞動能力鑑定委員會
申請人：王××
**勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於 年 月 日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
年 月 日
單位意見：
單位蓋章
年 月 日
【擴展閱讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話 偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的感覺 詳細解釋 評論的話。 清 唐鑑 《廩貢生王府君墓誌銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三裏灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的`評語來，只籠統地說：‘我覺着你各方面都很好!’” 編輯本段評語範文 X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起着模範帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業乾淨整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班裏是一個的好女生。願你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋裏遨遊，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
