申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業:XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人:XXX; 申請方聯繫電話:XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X
用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
【擴展閱讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話 偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的`感覺 詳細解釋 評論的話。 清 唐鑑 《廩貢生王府君墓誌銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三裏灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統地說：‘我覺着你各方面都很好!’” 編輯本段評語範文 X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起着模範帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業乾淨整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班裏是一個的好女生。願你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋裏遨遊，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
