工傷傷殘鑑定申請書要怎麼寫

工傷傷殘符合標準一級至四級的爲全部喪失勞動能力，五級至六級的爲大部分喪失勞動能力，七級至十級的爲部分喪失勞動能力。以下是由小編整理關於工傷傷殘鑑定申請書，希望大家喜歡!

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。爲了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日

xx 勞動能力鑑定委員會：

本人是 xx-x(用工單位)的員工，身份證號碼： xx-xx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xx-x

x 年 x 月 x 日

單位意見：xx-x

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

申請人：彭xx，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：372301197008280036.

監護人：彭xx，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：372321193710051310. 聯繫電話：13061029568.

被申請人：濱州市優撫醫院，

負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間

申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷爲顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

1、傷殘鑑定申請書可以在起訴前單方委託司法鑑定機構鑑定。

2、立案後，傷殘鑑定申請書須在舉證期限內完成並交至人民法院;傷殘鑑定申請書材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑑定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代爲申請。

根據《工傷與職業病鑑定標準》6、六級工傷與職業病鑑定標準以下58種情況之一者可認定爲六級工傷或職業玻(31)一拇指缺失。依據附後。

工傷與職業病鑑定標準

1996年，國家發佈了《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》(GB/T16180-1996)，這是工傷鑑定的國家標準，標準共分十級，其中，符合標準二級至四級的爲全部喪失勞動能力，五級至六級的爲大部分喪失勞動能力，七級至十級的爲部分喪失勞動能力。以下刊登的即是一至十級傷殘標準的具體規定。

1、一級工傷與職業病鑑定標準

以下12種情況之一者可認定爲一級工傷或職業病;

(1)極重度智能減退;

(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者;

(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級;

(5)重度運動障礙(非肢體癱);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節部分功能喪失;

(7)雙肘關節以上缺失或功能完全喪失;

(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

(10)小腸切除90%以上;

(11)肝節除後原位肝移植;

(12)雙側腎切除或孤立腎切除術後，用透析維持或同種腎移植術後腎功能不全尿毒症期。

2、二級工傷與職業病鑑定標準

以下34種情況之一者可認定爲二級工傷或職業玻

(1)重度智能減退;

(2)精神病性症狀致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5();

(4)雙側上頜骨完全性缺損;

(5)雙側下頜骨完全性缺損;

(6)一側上頜骨及對側下頜骨完全缺損，並伴有顏面軟組織缺損30平方釐米。

(7)靜止狀態下或僅輕微活動即有呼吸困難;

(8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

(9)雙側前臂缺失或雙手功能完全喪失;

(10)雙下肢高位缺失;

(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(12)雙膝雙踝僵直於非功能位;

(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

(14)雙膝、踝關節功能完全喪失;

(15)同側上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(16)四肢大關節(肩、髖、膝、肘)中四個以上關節功能完全喪失者;

(17)心功能不全三級;

(18)一側全肺切除並胸改術，呼吸困難3級;

(19)肺功能重度損傷;

(20)呼吸困難4級或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(22)放射性肺炎後，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(23)肝功除3/4，並有常規肝功能重度損害;

(24)肝外傷後發生門脈高壓三聯症或發生Budd-chiari綜合症;

(25)慢性重度中毒性肝病; (26)膽道損傷致重度肚功能損害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植術後;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);

(31)食管閉鎖或切除後，攝食依賴胃造瘻者;

(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動物吻合術;

(33)孤腎部分切除後，腎功能不全失代償期;

(34)腎功能不全尿毒症期。