勞動能力鑑定申請表

勞動能力鑑定工作是工傷保險的重要環節，運用現代管理理論和方法，對提高勞動能力鑑定的管理水平和提升勞動能力鑑定的質量是尤爲重要的。以下是小編爲你整理的勞動能力鑑定申請表，希望能幫到你。

被鑑定人： 身份證號碼：

工傷認定書編號： 聯繫電話：

受傷部位：

最終醫療診斷結論：

申請鑑定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人爲用人單位的填註冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯繫電話： 聯繫電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

(一)、必送材料：

1、《勞動能力鑑定申請表》;

2、被鑑定本人身份證原件及複印件;

3、工傷認定書(工傷鑑定的`);

4、前次鑑定結論複印件(非首次鑑定的);

5、有關醫療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗報告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理並出具《勞動能力鑑定通知書》，自受理之日起60日內作出勞動能力鑑定結論;

3、資料不齊的，暫不予受理，並出具《補齊材料通知書》，不符合受理範圍的，出具《不予受理決定書》。

一、鑑定類別包括：工傷傷殘等級首次鑑定、工傷傷殘等級複審鑑定、傷病因果關係鑑定、延期治療鑑定、舊傷復發鑑定、委託鑑定、工傷傷殘等級複查鑑定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑑定等。

二、工傷傷殘等級鑑定應在傷情、病情治癒或相對穩定。申請病退的，本人應寫出書面申請，所在單位籤明意見並蓋章(失業的提交失業證複印件)，填寫勞動能力鑑定申請表。

三、申請或鑑定時應攜帶工傷認定書，被鑑定人的身份證原件及複印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗資料、6張一寸近期免冠正面照片。並於鑑定之日後的20—40天內到原申請受理部門憑鑑定回執領取鑑定結論及相關資料。

四、申請複審鑑定的，應向市勞動能力鑑定委員會辦公室交回原來所有鑑定結論文書。申請舊傷復發鑑定必須提供第一次鑑定結論或相關醫療資料。申請傷病因果關係鑑定必須提供疾病的明確診斷依據。申請延長治療期鑑定必須要有醫生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級複查鑑定須鑑定結論作出之日起1年後。

五、申請職業病診斷或鑑定的，請到省及惠州市衛生行政部門指定的機構辦理。

六、申請人爲用人單位時填寫註冊號，個人填寫身份證號碼並提交複印件1份。