不放過每一個知識點，尤其對容易混淆的東西要下更大工夫搞清楚，基礎要牢固，本站小編分享2017年臨牀執業醫師備考知識：肝炎病毒給大家，希望對大家有幫助!
第一節 甲型肝炎病毒
一、生物學性狀
甲型肝炎病毒(HAV)屬於小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。直徑約爲27nm，呈20面體立體對稱，無包膜。本病毒比腸道病毒更耐熱，60℃l小時不被滅活。病毒核酸爲單正股RNA。HAV只有一個血清型。黑猩猩和狨猴對HAV敏感。HAV可在培養細胞上進行培養，但增殖非常緩慢，不引起細胞裂解，且病毒釋放亦十分緩慢。
二、致病性與免疫性
(一)傳染源與傳播途徑，HAV主要通過糞一口途徑傳播，傳染源多爲患者。甲型肝炎的潛伏期爲l5—50天，病毒常在患者轉氨酶升高前5—6天就存在於患者的血液和糞便中。發病後2周開始，糞便中不再排出病毒。HAV隨患者糞便排出體外，通過污染水源、食物、海產品、食具等傳播而造成散發流行或大流行。
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(二)致病機制與免疫HAV經口侵入人體，但如何經消化道後最終在肝細胞中增殖，則尚未闡明。由於病毒在組織培養細胞中增殖緩慢並不直接造成細胞損害，推測致病機制除病毒的直接作用外，機體的免疫應答可能在引起肝組織損害上起一定作用。
在甲型肝炎的顯性感染或隱性感染中，機體都可產生抗一HAV的IgM和IgG抗體。前者在急性期和恢復期早期出現，後者在恢復期後期出現，並可維持多年，對病毒的再感染有免疫力。甲型肝炎患者預後良好。不會轉變爲慢性，亦無病毒攜帶者。
三、微生物學檢查和防治原則
一般不進行病原學檢查，但爲與其他型肝炎鑑別，可檢測抗HAV IgM。流行病學調查特別是檢測羣體中抗HAV陽性率，瞭解人羣的免疫力，以預測發生甲型肝炎的可能性，則需檢測抗HAVIgG。
甲型肝炎的預防有滅活疫苗和減毒活疫苗。
第二節 乙型肝炎病毒
一、生物學性狀
(一)形態與結構乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科。完整的HBV顆粒首先由Dane在乙型肝炎病毒感染者的血清中發現，故稱爲Dane顆粒。Dane顆粒呈球形，直徑爲42nm，具有雙層衣殼。病毒的外衣殼，相當於一般病毒的包膜，HBV的表面抗原(HBsAg)即鑲嵌於包膜的脂質雙層中，內部爲一電子密度較大的核心結構，呈20面體立體對稱，直徑約爲27nm，其表面即爲病毒的內衣殼，內衣殼蛋白也具有抗原性，爲HBV的核心抗原(HBcAg)。其在酶或去垢劑作用後，暴露出具有不同抗原性的e抗原(HBeAg)。
HBeAg在體內可被分泌而存在於血清中，而HBcAg則僅存在於感染的肝細胞核內，一般很少存在於血循環中。HBV核心結構的內部，含有病毒的DNA和DNA多聚酶。DNA爲不完全環狀雙股，其中有一段爲單股，單股區的長短在各病毒體可不等，但均不超過全長基因的一半。病毒DNA的長股爲負股。而較短的一股爲正股，病毒體具有特殊的DNA多聚酶，既有能以RNA爲模板轉錄DNA的逆轉錄酶功能，又有合成DNA的功能。
(二)抗原組成
1.表面抗原(HBsAg) 在患者血清中HBsAg可以三種不同的形式存在：
(1)小球形顆粒：直徑約22nm，是最多見的形式，主要由HBsAg組成，一般很少有heSl或PreS2抗原。
(2)管形顆粒：直徑同小球形顆粒，長短不等，實際是一串聚合的小球型顆粒。
(3)Dane顆粒的表面，爲外衣殼的成分。 HBsAg有四個基本亞型：adr，adw，ayr，ayw，各亞型均有共同抗原決定簇a，此外還有二組互相排斥的亞型抗原決定簇(d/y和w/r)。HBsAg亞型的分佈，有明顯的地區差異並與種族有關。我國漢族以adr多見，少數民族多爲ayw。
HBsAg大量存在於感染者血中，是檢查受HBV感染的主要標誌。具有抗原性，可引起機體產生特異性有保護性的抗一HBs抗體，是製備疫苗的最主要成分。
2.核心抗原(HBcAg) 存在於Dane顆粒核心部位的.表面，爲內衣殼成分。因其外表爲HBsAg所覆蓋，故不易在血循環中檢測到。 HBcAg抗原性強，能刺激機體產生抗HBc抗體。
HBcAg可在感染的肝細胞表面表達，是殺傷性T細胞識別並清除HBV感染細胞的靶抗原之一。 抗一HBc IsG在血清中持續時間較長，而抗HBc—IgM則常提示HBV處於複製狀態。
3.e抗原(HBeAg) 是由PreC及C基因編碼，整體轉錄及翻譯後成爲e抗原(如僅由C基因轉錄及翻譯則爲HBcAg)。爲可溶性蛋白質，可自感染肝細胞遊離存在於血清中。因HBeAg的消長與病毒體及DNA多聚酶的消長基本一致，故HBeAg可作爲體內有HBV複製及血清具有強感染性的一個標誌。
HBeAg可刺激機體產生抗一HBe抗體，此抗體對HBV感染有一定的保護作用。
(三)動物模型與細胞培養 黑猩猩是對HBV最敏感的動物。HBV尚不能在細胞培養中分離及培養，目前採用的細胞培養系統是病毒DNA轉染系統。
(四)抵抗力HBV對外界的抵抗力較強，不被70%乙醇滅活。高壓滅菌法或l00℃加熱l0分鐘等可滅活HBV。
二、致病性與免疫性
(一)傳染源HBV主要的傳染源是患者和無症狀的HBsAg攜帶者。
(二)傳播途徑
1。通過血液、血製品等傳播人對HBV極易感。極小量污染血液進入人體後，即可致感染。輸血、注射、外科及牙科手術、針刺，共用剃刀或牙刷，皮膚粘膜微小損傷，性行爲等均可傳播。
2.母嬰傳播主要是圍生期感染，即分娩時嬰兒經產道通過嬰兒的微小傷口受母體的病毒感染所致。哺乳也被認爲是傳播HBV的途徑，嬰兒在母體子宮內被感染，表現爲出生時已爲HBsAg陽性。
(三)致病性與免疫性乙型肝炎的臨牀表現呈多樣性，有無症狀帶毒者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。病毒在肝細胞中增殖，爲非殺細胞型病毒，對肝細胞無明顯損害作用，病毒感染引起的病理損害是致病的主要因素。
1.病毒致機體免疫應答低下HBV感染後誘生的干擾素低下，使靶細胞HLA—I類抗原表達低下導致細胞毒性T細胞(CTL)作用減弱。幼齡感染HBV後，因免疫系統發育尚未成熟，對病毒未能作爲“非己”而產生免疫應答，對病毒形成免疫耐受，從而不出現或僅出現低度的抗病毒體液與細胞免疫。病毒亦可長期存在於體內。
2.病毒發生變異HBV的Pre C基因變異使不能翻譯出HBeAg，病毒可逃逸機體原已形成的對HBeAg的抗體與細胞免疫。
3.細胞介導的免疫病理損害HBV侵入肝細胞內增殖可使感染細胞膜表面表達HB-sAg，HBeAg或HBeAg，能爲機體免疫系統所識別，引起一系列的免疫應答。病毒抗原致敏的T細胞對胞膜表面帶有病毒抗原的靶細胞可進行殺傷以清除病毒，同時也造成肝細胞的損傷。有人認爲細胞免疫的應答與臨牀過程的輕重及轉歸有密切關係。
如病毒感染波及的肝細胞數量不多，免疫應答處於正常範圍，特異性CTL可摧毀病毒感染的細胞，損傷細胞釋放的HBV則可被抗體中和而被清除。臨牀表現爲急性肝炎，並可以恢復而痊癒。相反，若受病毒感染的細胞爲數衆多，機體的細胞免疫應答超過正常範圍，迅速引起大量細胞壞死，肝功能衰竭，可表現爲重症肝炎。如機體免疫功能低下，病毒在感染細胞內複製，受到功能低下的CTL的部分殺傷作用，病毒可不斷釋放，又無有效的抗體中和病毒，病毒則持續存在並再感染其他肝細胞，構成慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝病變又可促進成纖維細胞的增生，引起肝硬化。
4.免疫複合物引起的病理損傷在部分乙型肝炎患者中，可檢出HBsAg及抗一HBs的免疫複合物。免疫複合物可沉積於腎小球基底膜，關節滑液囊，激活補體，導致Ⅲ型變態反應。近年還發現由HBeAg與免疫球蛋白組成的免疫複合物引起膜性腎小球腎炎。免疫複合物大量沉積於肝內，可使肝毛細管栓塞，並可使腫瘤壞死因子(TNF)增多導致急性肝壞死，臨牀表現爲重症肝炎。
5.自身免疫反應所引起的病理損害HBV感染肝細胞後，還會引起肝細胞表面自身抗原發生變化，暴露出肝特異性脂蛋白抗原(LSP)，誘導機體產生對肝細胞成分的自身免疫反應。
此外，HBV可能與原發性肝細胞癌有關。
三、微生物學檢查和防治原則
目前主要用血清學方法檢測HBsAg，抗一HBs，HBeAg，抗一HBe及抗一HBc。
(一)乙型肝炎抗原抗體檢測結果的分析見表5—28一l。
HBsAg陽性見於急性肝炎，慢性肝炎或無症狀攜帶者。急性肝炎如恢復後，一般在1—4個月HBsAg即消失。若持續6個月以上則認爲已向慢性肝炎轉化。無症狀HBsAg攜帶者是指肝功能正常者，攜帶者可長期爲HBsAg陽性。
抗一HBs的出現常顯示患者已恢復或痊癒。抗HBs——保護性抗體
HBeAg陽性提示體內HBV在複製，如轉爲陰性，表示病毒停止複製。抗一HBe陽性，表示機體已獲得一定的免疫力。
抗一HBc IgM陽性，提示仍有病毒複製。
(二)血清HBV DNA檢測
(三)預防除加強對供血員篩選外，注射乙型肝炎疫苗是最有效的預防乙肝的方法，主要用於新生兒，可有效阻斷母嬰傳播。此外還可用於高危人羣，如血液透析和腎移植單位以及傳染病院等單位人員。第一代疫苗是人血漿來源的HBsAg乙肝疫苗，第二代爲基因工程HBsAg疫苗。用含有高效價抗一HBs製備的人免疫球蛋白(HBIg)可用於緊急預防，一般在一週內注射有預防效果。亦可與乙肝疫苗聯合應用，以獲得被動一主動免疫效應。
第三節 丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(HCV)過去被稱爲腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒。1991年被歸屬於黃病毒科。
一、生物學性狀
HCV大小爲30—60nm，有包膜。HCV基因組爲一單正鏈RNA，長度約9.5kb，由9個基因區組成，自5’端開始，依次爲5’端非編碼區，核心衣殼蛋白區(c區)，包膜蛋白.l區(E1)，包膜蛋白一2區/非結構蛋白一l區(E2/NSl)，NS2區，NS3區，Ns4區，NS5區和3’端非編碼區。5’端非編碼區核苷酸保守性強，在各株病毒問很少變異，可用於診斷。
其中E1，E2/NSl區易發生變異，致包膜蛋白的抗原性變異而不被原有的抗包膜抗體所識別，病毒得以持續存在。這可能是HCV引起的丙型肝炎易發展爲慢性肝炎的原因之一。
根據世界各地分離的HCV毒株，可將HCV分爲6種基因型，我國以Ⅱ型爲主。目前認爲1型HCV複製產生的病毒量多，較難治療。
NS3，NS4及NS5區基因可分別表達蛋白質，其中NS4表達的蛋白(C100—3)和NS3表達的C33c可作爲抗原用於檢測患者血清。
二、致病性和免疫性
經輸血、血製品或污染注射器而傳播。大多數丙型肝炎患者不出現症狀，發病時已成慢性過程。慢性肝炎的表現亦輕重不一，約20%可發展爲肝硬化。並可導致肝癌，我國肝癌患者中約10%有抗一HCV抗體。
丙型肝炎患者恢復後，僅有低度免疫力，且免疫力不牢固。感染HCV後，機體可依次出現抗一C33c，抗一C及抗一Cl00—3，可用於診斷;還可用套式RT—PCR檢測HCV RNA。
第四節 丁型肝炎病毒
丁型肝炎病毒(HDV)爲球形，直徑35—37nm，核心爲單負鏈RNA基因組，僅有l.7kb長，是已知動物病毒中最小的基因組。病毒不能獨立進行復制，必須隨HBV或其他嗜肝DNA病毒共同增殖，獲得包膜。HDV RNA可編碼抗原HDA9，可刺激機體產生抗體。
HDV感染常可導致乙肝病毒感染者的症狀加重與惡化，故在重症肝炎時應注意是否有HDV的重疊感染。此外還有聯合感染，即同時發生急性乙肝和急性丁肝。
HDV與HBV有相同的傳播途徑。預防乙肝的措施同樣適用於丁肝。，由於HDV是缺陷病毒，如能抑制乙肝病毒，則HDV亦不能複製。
第四節 戊型肝炎病毒
戊型肝炎病毒(HEV)是經消化道傳播的一種肝炎病毒。病毒體直徑27—34nm，無包膜。核酸單正鏈RNA，屬杯狀病毒科，迄今，尚未能在細胞培養中使HEV複製。目前HEV有2個基因型，緬甸毒株與墨西哥毒株。
HEV感染後，可表現臨牀型和亞臨牀型，成人中多見臨牀型。潛伏期爲2-9周，多數患者於發病後6周即好轉並痊癒，不發展爲慢性肝炎。少數患者可表現爲重症肝炎，甚至可導致死亡。孕婦感染HEV，發病率高。病情嚴重，尤其以懷孕6-9個月最爲嚴重，常發生流產或死亡。孕婦的病死率可達l0%-20%。
目前，HEV臨牀診斷常用方法是檢查血清中的抗一HEV IgM或IgG。急性肝炎患者在排除甲、乙、丙之後，如抗一HEV IgM或IgG陽性均可診斷爲HEV急性感染。
