2017年中醫執業醫師《傳染病學》考點：病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害爲主的傳染病。按病原學分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。

　　一、病原學：

　　五型肝炎病毒簡要對照

　　二、流行病學

病毒性肝炎流行病學

㈠經胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E)

傳染源：隱性感染者、急性期患者

傳播途徑：糞——口

易感人羣：普遍易感，病後可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

流行特點：

⑴ HAV：多爲散發，也可因水和食物污染而暴發流行。

秋冬季多見，全年散發。

易感和高發人羣：以6個月～10歲兒童多見。

⑵HEV：因水污染、雨季、洪水後造成流行，全國均有散發。

春冬季高發。兒童隱性感染，成人臨牀性感染。

㈡經胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D)

傳染源：急、慢性患者和無症狀病毒攜帶者

傳播途徑：

①注射傳播：輸血、預防注射、藥物注射、針刺

②母嬰傳播：產道感染、 產後哺乳、宮內感染

③日常生活密切接觸：家庭聚集現象

④性接觸傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒

易感人羣：普遍易感，不同株間無交叉免疫

流行特點：多爲散發，臨牀以無症狀，無黃疸型病例爲多

　　三、發病機制與病理改變：

(一)發病機制：

1、甲肝：感染早期細胞免疫其主要作用，後期體液免疫亦參與其中。

2、乙肝：肝細胞病變主要由細胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效應細胞主要是特異性細胞毒性T淋巴細胞。機體免疫反應不同，導致臨牀表現各異：

⑴機體處於免疫耐受狀態，多成爲無症狀攜帶者

⑵機體免疫功能正常時，多表現爲急性肝炎經過

⑶機體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應產生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導致慢性肝炎

⑷機體處於超敏反應，導致肝細胞大片壞死，發生重型肝炎

3、丙肝：

⑴肝細胞損傷機制：①HCV直接殺傷作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④細胞凋亡

⑵HCV感染慢性化的機制：①HCV的高度變異性;②HCV對肝外細胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應答水平低下，造成病毒持續感染

4、丁肝：HDV複製效率高，抗原性較強，宿主免疫反應參加了肝細胞的損傷。

5、戊肝：細胞免疫爲引起肝細胞損傷的主要原因。

(二)病理改變：

1.基本病變：肝細胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細胞壞死、點狀壞死、竈狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死)，同時伴有不同程度的炎症細胞(主要爲CD4+、CD8+ T淋巴細胞)浸潤，間質增生(Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質增多和纖維化)和肝細胞再生(網狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結節狀，導致肝小葉結構紊亂)

2.各臨牀型肝炎的病理特點：

(1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、竈狀壞死，匯管區炎症細胞浸潤，壞死區肝細胞再生，網狀支架和膽小管結構正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉爲慢性。

(2)慢性肝炎：病理診斷主要按炎症活動度和纖維化程度進行分級(G)和分期(S)，如下：

(3)重型肝炎：

①急性重型肝炎：壞死肝細胞佔2/3 以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區充滿大量紅細胞而呈紅色，殘餘肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。

②亞急性重型肝炎：肝細胞亞大塊壞死，面積小於1/2 。肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結節。

③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。

(4)肝炎肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎症，假小葉邊界不清;②靜止性肝硬化：肝硬化結節內炎症輕，假小葉邊界清楚。

(5)其他：慢性無症狀攜帶者;淤膽型肝炎—毛細膽管內膽栓+肝細胞內膽色素瀦留+急性肝炎

　　四、臨牀表現：

㈠潛伏期

甲型肝炎，4w( 2～6w)

戊型肝炎，6w(2～9w)

乙型肝炎，3m(1～6m)

丙型肝炎，40天(15～180天)

丁型肝炎，4～20w

㈡急性肝炎

●急性無黃疸型肝炎：

①可發生於五型肝炎中任何一種，發生率遠高於黃疸型，成爲更重要的傳染源。

②無黃疸，但可轉爲黃疸型。

③症狀較黃疸型爲輕。

④多數病例只有ALT活力增高。

⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復;少數轉變爲慢性，由於未能及時休息治療所致。

●★急性黃疸型肝炎：

1、黃疸前期(1-21天;5-7天)

流感樣症狀：畏寒、發熱、頭痛、乏力。

消化道症狀：納差、厭油、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

期末尿色變黃：濃茶樣

2、黃疸期(2-6周)：出現肝細胞性黃疸表現

①黃疸加深階段，消化道症狀重;

②黃疸減退階段，消化道症狀減輕;

③大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝腫大，部分有輕度脾腫大。

3、恢復期(2周-4個月)：症狀消失，肝、脾回縮，肝功能復常

★急性肝炎各型臨牀特點

1、甲、戊型：

①起病相對較急，有明顯症狀

②急黃肝較多，戊型病情較重，妊娠後期和老年人

③不轉化爲慢性肝炎

2、乙、丙、丁型：

①起病相對較慢，無明顯症狀

②黃疸發生率相對較低

③可轉化爲慢性

㈢慢性肝炎

①肝炎症狀持續或反覆發作病程超過6個月者

②按病情輕重分爲輕、中、重度

③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎

慢性肝炎分度：

①輕度

症狀：輕度乏力、消化道症狀、低熱等

體徵：可有輕度脾腫大

實驗室檢查：ALT反覆輕度升高

預後：大多恢復，少數轉爲中度

②中度

症狀：明顯(消化、神經系統)

體徵：肝脾腫大，質地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣

實驗室檢查：A/G比例、肝纖維化指標，自身抗體陽性。

③重度：症狀進一步加重，並出現早期肝化的表現。

㈣重型肝炎

五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的'重疊感染爲多見。

臨牀特點：進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道症狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA<40%

症狀：(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。

體徵：肝濁音界縮小、腹水徵陽性、高度黃疸、大片瘀斑。

併發症：①出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血);②腹水(胸水);③肝腎綜合徵;④肝性腦病;⑤肝肺綜合徵;⑥嚴重感染;⑦電解質紊亂、酸鹼失衡

●各種重型肝炎臨牀特點的比較

●重型肝炎的臨牀分期：

早：符合重型肝炎診斷的基本條件，無併發症，40%﹤PTA<30%。

中：符合重型肝炎診斷的基本條件，有Ⅱ度肝性腦病，或明顯腹水，出血傾向(出血點或瘀斑) ，30%﹥PTA﹥20%

晚：有難治性的併發症：肝腎綜合徵;Ⅱ度以上肝性腦病;消化道出血等嚴重出血傾向(注射部位瘀斑);嚴重感染;難以糾正的電解質紊亂;PTA<20%

㈤淤膽型肝炎：又稱毛細膽管型肝炎，表現爲較長期的肝內梗阻性黃疸

臨牀特點：

明顯的皮膚鞏膜黃染，有阻塞性黃疸的臨牀表現(大便顏色變淺;皮膚搔癢)

實驗室指標的改變(DBIL/TBIL>60%;尿膽紅素陽性，

尿膽原陰性;γ-GT、AKP明顯升高)

無明顯消化道症狀和乏力

㈥肝炎肝硬化：

①活動性：慢性肝炎活動的表現(ALT升高、乏力及消道症狀明顯、黃疸、白蛋白下降)肝縮小質地變硬，脾進行性增大伴門脈高壓徵表現(腹壁、食道靜脈曲張，腹水，門靜脈、脾靜脈增寬等。)

②靜止性：無肝炎活動的表現，症狀輕或無特異性，可有上述體徵。

㈦特殊人羣肝炎的表現

⑴小兒肝炎特點：多爲隱性感染

①易成爲無症狀的攜帶者;

②有症狀者以無黃疸型或慢性輕度爲主。

⑵老年肝炎特點：黃疸多見、程度深、持續時間長;

①淤膽型多見;

②合併症較多;

③重型肝炎發生率高。

⑶妊娠期肝炎特點：重型肝炎發生率高，死亡率高、產後大出血多見;

①可導致早產、死胎、畸形。

②合併戊肝死亡達30%以上。

③合併乙肝胎兒易受傳染。

㈧ 各型肝炎臨牀轉歸

急性肝炎：

①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊癒，無慢性化，個別可轉化爲重型肝炎，或遺留肝炎後高膽紅素血癥.妊娠後期合併急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%～20%，最高達39%

②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨牀轉歸：痊癒，慢性肝炎，重型肝炎

急性丁型肝炎的臨牀轉歸

• 急性HDV與HBV同時感染

急性起病，有HBV和HDV急性感染的標誌物

疾病轉歸呈良性經過，慢性轉化率約5%，

• HDV與HBV的重疊感染

在慢性HBV感染的基礎上重疊感染HDV

使病情加重，甚至重型肝炎

慢性轉化率高，約70%

慢性肝炎病毒感染：

•無症狀或臨牀診斷爲慢性輕度肝炎無反覆炎

症活動者，預後良好，一般不會發展至肝硬化

•反覆炎症活動的中度以上慢性肝炎患者小部

份 (30%)可發展至肝硬化和肝癌(15%)

重型肝炎：預後差，病死率達70%以上

淤膽型肝炎：預後良好，慢性者可至膽汁性肝硬化

　　五、實驗室檢查：

(一)病毒性肝炎的實驗室檢查

肝臟受損的相關檢查

肝功能檢查

1、血清和尿膽色素

①血清膽色素：血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細胞有壞死，其升高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比，重型肝炎患者TBIL≥171μ㏖/L.

②尿雙膽檢測：尿膽原與尿膽紅素均增加.

2、與肝細胞壞死嚴重性相關的實驗室指標

①血清膽色素：肝細胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比，黃疸越深預後越差。

②凝血酶原活動度(PTA)：降低程度與肝細胞壞死嚴重程度相關.

③膽鹼酯酶活性：降低程度與肝細胞壞死嚴重程度相關.

④血清白蛋白：降低程度與肝功能衰竭程度成正比

3、肝活組織病理學檢查：是診斷病毒性肝炎的金標準，能準確的病理分型和通過免疫組化檢測肝細胞內的病毒。

4、影像學檢查：

超聲檢查：對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值。

CT，MRI：儘管對慢性肝炎的診斷參考價值不如超聲檢查，但對肝癌的診斷價值較大。

●B超診斷慢性肝炎影像特點：

輕度：肝脾無明顯異常改變

中度：肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝靜脈走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。

重度：肝內回聲明顯增粗，分佈不均勻;肝表面欠光滑，邊緣變鈍;肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時可見“雙層徵”。

●其他相關檢查

①血常規

②尿常規

③生化指標檢測：電解質、血糖、血漿膽固醇、補體、膽汁酸

(二)病毒標誌物檢測：

1、甲型肝炎：

抗HAV-IgM 現症感染。

抗HAV-IgG 既往感染，獲得免疫。

HAV顆粒 糞便中檢出。

2、乙型肝炎：

血清HBVM測定(三大抗原抗體測定)

HBV-DNA定量 血清及肝組織均可檢出。

HBV-DNAP 不常用。

3、丙型肝炎：

抗HCV-IgM 急性期及慢性感染複製期

抗HCV-IgG 非保護性抗體，長期存在

HCV-RNA定量 病毒複製指標，抗病毒藥物療效觀察。

肝組織HCAg 免疫組化法。

4、戊型肝炎：

抗HEV-IgM和IgG 近期感染指標。

HEV顆粒 糞便中發病2周內檢出。

5、丁型肝炎：

血清HDAg 急、慢性期均可檢出。

抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV複製。

抗HD-IgG 慢性HDV感染持續升高。

HBV+HDV (混合)抗HBc-IgM(+)。

HBV+HDV (重疊)抗HD-IgM(+)。

抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。

肝組織HDAg 免疫組化法。

HDV-RNA 分子生物學。

　　六、病原學診斷

1、甲型肝炎

抗HAV IgM

抗HAV IgG

糞便中HAV顆粒或抗原或HAV RNA

2、乙型肝炎

(1).慢性乙型肝炎

● HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA

● HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNA

(2)HBV攜帶者

●慢性HBV攜帶者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBV DNA

● 非活動性HBsAg攜帶者：HBsAg、抗HBe+/-

● 隱匿性慢乙肝：HBV DNA

(3)重型乙型肝炎的診斷

HBV現症感染的標誌物陽性

實驗室檢查：

①血清膽紅素>170μmol/L;膽、酶分離;

②凝血酶原活動度<40%;

③白蛋白下降;

④膽鹼脂酶(CHE)下降。

3、丙型肝炎

①血清抗HCV和/或HCV-RNA陽性

②肝細胞中HCV抗原陽性

4、丁型肝炎

①HBV現症感染

②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA

5、戊型肝炎

抗HDVIgG/HDV RNA

　　七、鑑別診斷：

(一)其他原因引起的黃疸：

1、溶血性黃疸：

2、肝外梗阻性黃疸：

(二)其他原因引起的肝炎：

1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。

2、感染中毒性：

3、藥物性：

4、酒精性：

5、血吸蟲病性：

6、肝豆狀核變性：

　　八、預後：

(一)急性肝炎：預後好，妊娠期合併戊肝病死率高，達20%左右。

(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%轉爲慢性，部分可發展爲肝硬化甚至肝癌。

(三)重症肝炎：預後差，死亡率達70%以上，治療及時，併發症少者相對較好。

(四)淤膽型肝炎：急性預後好，慢性可導致膽汁性肝硬化。

(五)肝炎肝硬化：預後差。

　　九、治療：

病毒性肝炎的治療

根據不同病原、不同臨牀類型及組織學損害區別對待

治療原則：以足夠的休息、營養爲主，輔以適當的藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟的藥物

1、急性病毒性肝炎的治療

●一般對症支持療法爲主，適當的隔離(甲型肝炎至起病後3周;戊型肝炎至起病後2周)

●抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應用干擾素抗病毒治療

2、慢性病毒性肝炎的治療

●一般療法：休息、飲食、心理輔導

●藥物治療：改善肝功能、免疫調節、抗纖維化抗病毒治療

3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療

干擾素：IFN α，500萬μ im qod´24～48周

複合干擾素

(長效干擾素)

慢性乙型肝炎時干擾素使用的指徵爲：

①HBV在活動性複製中;

②肝炎處於活動期;

③HBV DNA血濃度低;

④抗-HBcIgM陽性;

⑤慢性輕度無黃疸、無肝功能失代償的病人。

干擾素治療的禁忌證

絕對禁忌證：妊娠、精神病史 (如嚴重抑鬱症)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有症狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數 <1.0 *10^9/L、治療前血小板計數 <50*10^9/L

相對禁忌證：

甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓

4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療

①干擾素：IFN α，複合干擾素，長效干擾素

②病毒唑

干擾素+病毒唑的聯合用藥是治療慢性丙型病毒性肝炎的最佳選擇

5、重型病毒性肝炎的治療

原則：以支持、對症爲基礎的綜合性治療，促進肝細胞再生，預防和治療各種併發症。

⑴支持療法：高熱量，充足維生素，高蛋白，輸血漿，白蛋白和維持水電解質平衡。

⑵促進肝細胞再生：胰高血糖素-胰島素(G-I)、促肝細胞生長素(HGF)、前列腺素E1(PGE1)

⑶併發症的治療

●肝性腦病的治療：

①氨中毒的防治：減少氨的吸收(低蛋白/無蛋白飲食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌腸)

②降低血氨：精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸

③糾正神經遞質/氨基酸失衡：左旋多巴，支鏈氨基酸

④防治腦水腫：甘露醇，速尿，高滲糖等

●出血的防治：輸新鮮血，血小板，血漿消化道出血可用絡賽克，雷尼替丁，善得定

●肝腎綜合徵的治療：擴張血管，補充血容量，利尿，不用對腎有損害的藥物，必要時血液透析治療

●繼發感染的防治：以抗革蘭陰性細菌感染爲主，或根據藥敏結果選擇

●腹水的治療：補充白蛋白，利尿，抗感染不主張快速大量放腹水，但可腹水回輸

⑷抗病毒治療

⑸人工肝支持系統：血漿置換、灌流、膽紅素吸附、MARS等、生物人工肝

⑹肝移植：肝細胞移植、肝器官移植

6、淤膽型肝炎的治療

● 一般支持，對症處理

● 必要時使用糖皮質激素

肝炎肝硬化的治療

慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治療

7、病毒性肝炎的治療

⑴經胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E)

①控制傳染源：早期發現、隔離和治療病人

②切斷傳播途徑

③保護易感人羣——被動免疫：免疫球蛋白

主動免疫：甲型肝炎減毒活疫苗

⑵經胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B，C，D)

①控制傳染源：篩選獻血員，不從事有關職業

②切斷傳播途徑：做好醫療過程中的嚴格消毒與隔離使用一次性醫療用品

③保護易感人羣：

暴露前的預防：乙肝疫苗(10-20μg;0，1，6)

母嬰傳播的預防：HBsAg(-) 乙肝疫苗

HBsAg(+) (HBIG)+乙肝疫苗

暴露後的預防：HBIG+乙肝疫苗

暴露後的預防：

①如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≧10 mIU/ml者，可不進行特殊處理。

②如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG 200~400 IU，並同時於不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20μg)，於1和6個月後分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20μg)。