（夫）姓名 陳金源 民族 漢 出生日期 1986.12.6 結婚時間 2011.12.13 婚姻狀況（初婚/再婚） 初婚 生育狀況（未生育/未收養/未送養） 第一胎生育壹個女孩 身份證號 350582198612060011
（妻）姓名 王幼幼 民族 漢 出生日期 1987.01.06 結婚時間 2011.12.13 婚姻狀況（初婚/再婚） 初婚
生育狀況（未生育/未收養/未送養） 第一胎生育壹個女孩 身份證號 350582198701068584 懷孕狀況 孕 個月， 懷孕時間 年 月 日 我們兩人不存在違反計劃生育的.情況，上述承諾完全真實，如有虛假，願意承擔相應的法律責任。
承諾人 (簽名並按手印) 常住地 青陽街道洪宅垵社區
聯繫方式 年 月 日 承辦人 年 月 日 注：1、承諾人填寫完承諾書後，應註明“上述承諾內容本人均已明白”的聲明。
2、發證單位和領證對象各執一份。
領取第一孩生育服務證登記承諾書
我們要求申請辦理《人口與計劃生育生育服務證》，謹此承諾：
夫姓名： 民族： 出生日期： 年 月 日 結婚時間： 年 月______婚姻狀況：:____________________ 生育狀況：（未生育／未領養／未撿養） 身份證件號： 戶籍地： 現居地：
妻姓名： 民族： 出生日期： 年 月 日 結婚時間： 年 月 婚姻狀況:____________________ 生育狀況：（未生育／未領養／未撿養） 身份證件號： 戶籍地： 現居地：
我們承諾上述情況完全真實，如有虛假，願承擔相應的法律責任。
承諾人（夫）： 常住地址： 承諾人（妻）： 聯繫電話：
日 月
申請再生育服務證承諾書
我們夫妻兩人申請領取再生育服務證，謹此承諾：
夫姓名：____________民族 ：_______出生日期：______年_______月
生育狀況：_______________________________________
身份證件號：_____________________________________
妻姓名：___________民族 ：________出生日期：______年_____月
生育狀況:：_______________________________________
身份證件號:：_____________________________________
初（再）婚時間：________________________________________
申請理由：_________________________________________
我們夫妻兩人承諾上述所述情況完全屬實，所提供的相關證明材料真實有效，如有虛假，願意承擔相應的法律責任。
承諾人：（夫）_______________
承諾人：（妻）_______________
年月日
