病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創建等級醫院的關鍵環節，爲了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，爲醫院創建等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。爲此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：
一、 四級監控體系
（一）一級監控：各臨牀科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室質控小組。
職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。
（二）二級監控：由醫務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考覈小組。
職責：醫務處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規範性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規範》落實情況的檢查；院感科負責醫院內感染、傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規範性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。
（三）三級監控：由病案室管理人員和終末質控人員組成。 職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫療信息有無漏填、錯填等情況）、出院 1
病歷書寫規範性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。
（四）四級監控：由病案委員會委員組成。
職責：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查
二、質控方法
（一）環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環節。
1、臨牀各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。
1）經治醫師書寫病歷後進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題後方可簽名。
2）各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率爲100%，嚴禁不合格病歷出科。
3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作爲科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。
2、醫務處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書 2
寫制度和醫療核心制度的落實情況。
3、護理文書質控
1）臨牀各科建立《護理文件書寫質量檢查登記本》，由質控護士對每份出院病歷進行質控。
2）護士長每週進行一次抽查。
4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考覈。
（二）終末質量控制
1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率爲100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改並做好缺陷記錄。對回病案室之前已被複印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。
2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，並計算出合格率反饋各臨牀科室。
3、護理部每月抽查終末質控後的病歷，發現缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。
4、醫院專家組（病案委員會委員）：每年根據《病歷書寫基本規範》爲基礎，《全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優秀病歷個人獎及集體獎。
5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師
是否有漏報傳染病和院內感染的情況。
三、病案質量評價依據
1、以衛生部2017年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規範》爲基礎。
2、病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的.《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》、《全國病案信息技術資格考試指導》、《貴州省護理文件規範（試行）》中有關的質量要求。
四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋
1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋並修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以爲戒，避免類似問題再次出現。
2、月各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦彙總後反饋給各相關科室，並在科主任例會上進行講評。
3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況彙報，提出整改意見，對不明確的問題經討論後達成共識統一執行。
4、考覈小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是爲了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。
五、獎懲措施
1、杜絕出現丙級病歷，若發現一份扣款1000元（其中副主任醫師或科主任承擔200元，主治醫師承擔300元，住院醫師承
擔500元）。
2、凡醫療考覈小組定期督查、終末質控人員和專家組終末質控發現的缺陷，按我院《病歷質量管理處罰規定》執行。
3、對院及以上評出的優秀病案者給予獎勵。
