病歷質量監控反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫療機構向病人提供醫療服務過程中形成的醫學文書，是醫院和醫務人員醫療行爲及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監控及終末病歷的監控，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。

一. 運行病歷評審

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可及時瞭解臨牀、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫療糾紛的病人作爲重點對象實施監控。監控內容主要圍繞着以醫療質量和醫療安全爲核心，從依法執業，規範醫療行爲入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接-班制度、技術准入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。主要檢查：准入制度審覈，病歷書寫時效性與規範性，醫囑的規範性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。

對運行病歷的監控採取科主任或科室醫療組長檢查及質控科每月環節質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛生部《病歷書寫基本規範》和《病歷評分標準》的規定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發現問題及時糾正，不斷提高醫療質量。

在分管院長帶領下，質控科主任協同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨牀科室、門急診運行病歷，每位醫生每次被抽查的病歷不得低於2份。對檢查中發現的問題，逐一記錄在《環節質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、並簽名。環節質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。

每月，由質控科對運行病歷檢查中發現的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考覈。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科彙總。

二. 出院病歷評審

1. 每月由醫務科將覈准的各科室醫生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫生抽查至少2份病歷進行評審，儘可能抽取全部死亡病歷。

2. 從2017年1月起,每月抽評一次，由質控科派專人評審。

3. 評審標準：按《病歷書寫基本規範》、《病歷評分標準》進行評審。

4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，並認真填寫《住院病歷質量監查評審表》。

5. 評審人員工作程序:

(1) 對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經單項直接否決爲丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決爲乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.

(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監查人員應對照《病歷評分標準》逐項監查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監查評審表》中，評審結束後將病歷和《住院病歷質量監查評審表》一併送達質控科。

6. 質控科複覈審查：

（1） 對一票否決爲丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決爲乙級病歷的病歷,質控科必須重新複覈，複覈屬實後再下丙級病歷的結論。

（2） 對打分後歸爲丙級或乙級的病歷，質控科也應重新複覈，複覈屬實後方下丙級病歷或乙級病歷的結論。

7.每月，質控科負責統計住院病歷質量監查評審結果，並進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。

三.病歷質量展評

1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。

2、依據運行病歷監控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫生至少2份病歷，作爲參展病歷。

3、由質控科在醫院專家庫中抽取參評專家，作爲評委。

4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規範》。

5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，並根據評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。

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