工傷認定申請書範文
尊敬的市勞動局：
本人：xx-x，男，漢族，出生於1958年10月3日;現住xx-xx。
本人於xx-xx年x月xx號左右爲xx-x有限責任公司臨時工，從xx-x年x月x1日開始成爲該公司正式員工，當時的'工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在xx-xx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接-班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xx-xx市人民醫院進行救治。
xx-x有限責任公司法人：xx-x
公司辦公室電話：xx-xx
家中座機：xx-xx
當事人：xx-x
xx-xx年 月 日
