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一、燒傷休克的病理生理改變
(一)微循環的變化
燒傷後由於大量體液丟失和血細胞破壞，導致有效循環血容量顯著減少，引起循環容量降低、動脈血壓下降。此時機體通過一系列代償機制調節和矯正所發生的病理變化。包括：通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感—腎上腺軸興奮導致大量兒茶酚胺釋放以及腎素—血管緊張素分泌增加等環節，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環相對穩定;又通過選擇性收縮外周和內臟的小血管使循環血量重新分佈，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由於內臟小動、靜脈血管平滑肌及毛細血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發生強烈收縮，動靜脈間短路開放，結果外周血管阻力和迴心血量均有所增加;毛細血管前括約肌收縮和後括約肌相對開放有助於組織液回吸收和血容量得到部分補償。但微循環內因前括約肌收縮而致“只出不進”，血量減少，組織仍處於低灌注、缺氧狀態。若能在此時去除病因積極復甦，休克常容易得到糾正。因此燒傷病人復甦治療應及早進行。
若休克繼續進展，微循環將進一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌流不足更加嚴重，細胞因嚴重缺氧處於無氧代謝狀況，並出現能量不足、乳酸類產物蓄積和舒血管的介質如組胺、緩激肽等釋放。這些物質可直接引起毛細血管前括約肌舒張，而後括約肌則因爲對其敏感性低仍處於收縮狀態。結果微循環內“只進不出”，血液滯留，毛細血管網內靜水壓升高、通透性增強致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，於是又進一步降低迴心血量，導致心排出量繼續下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期。此時微循環的特點是廣泛擴張，臨牀上病人表現爲血壓進行性下降、意識模糊、發紺和酸中毒。
若病情繼續發展，便進入不可逆性休克。瘀滯在微循環內的粘稠血液在酸性環境中處於高凝狀態，紅細胞和血小板容易發生聚集並在血管內形成微血栓，甚至引起彌散性血管內凝血。此時，由於組織缺少血液灌注，細胞處於嚴重缺氧和缺乏能量的狀況，細胞內的溶酶體膜破裂，溶酶體內多種酸性水解酶溢出，引起細胞自溶並損害周圍其他的細胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官功能受損。
(二)代謝改變
1、無氧代謝引起的代謝性酸中毒
燒傷病人血液循環易受到干擾，當血循環供氧不能滿足細胞對氧的需求時，將發生無氧糖酵解。缺氧時丙酮酸在胞漿內轉變成乳酸，因此，隨着細胞供氧減少，乳酸生成增多，當發展至重度酸中毒pH<7.2時，心血管對兒茶酚胺的反應性降低，表現爲心跳緩慢、血管擴張和心排出量下降。
2、能量代謝障礙
機體對燒傷的能量代謝反應，一是大量水分的蒸發使大量能量丟失，二是機體產生大量能量來維持正氮平衡, 其目的是在傷處提供修復的必需品, 使創傷組織儘快癒合。這使得燒傷後機體處於應激狀態，交感神經—腎上腺髓質系統和下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸興奮，使機體兒茶酚胺和腎上腺皮質激素顯著升高，從而抑制蛋白質合成、促進蛋白分解，以便爲機體提供能量和合成急性期蛋白的原料。上述激素水平的變化還可促進糖異生、抑制糖降解，導致血糖水平升高。在應激狀態下，蛋白質作爲底物被消耗，當具有特殊功能的酶類蛋白質被消耗後，則不能完成複雜的生理過程，進而導致多器官功能障礙綜合徵，應激時脂肪分解代謝明顯增強，成爲危重病人機體獲取能量的主要來源。
(三)炎症介質釋放和細胞損傷
燒傷、休克可刺激機體釋放過量炎症介質形成“瀑布樣”連鎖放大的反應。炎症介質包括IL、TNF、CSF、IFN、和NO等。活性氧化代謝產物可引起脂質過氧化和細胞膜破裂。
代謝性酸中毒和能量不足還影響細胞各種膜的屏障功能。細胞膜受損後除通透性增加外，還出現細胞膜上離子泵的功能障礙如Na+—K+泵、鈣泵。表現爲細胞內外離子及體液分佈異常，如Na+、Ca2+進入細胞內不能排出，K+則在細胞外無法進入細胞內，導致血鈉降低、血鉀升高，細胞外液Na+隨進入細胞內，引起細胞外液減少和細胞腫脹、死亡，而大量Ca2+進入細胞內後除激活溶酶體外，還導致線粒體內Ca2+升高，並從多方面破壞線粒體。溶酶體膜破壞後除前面提到釋放出許多引起細胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可以產生心肌抑制因子、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發生損傷後，引起膜脂降解產生血栓素、白三烯等毒性產物，呈現線粒體腫脹、線粒體嵴消失，細胞氧化磷酸化障礙而影響能量形成。
(四)內臟器官的繼發性損害
1、肺
休克時缺氧可使肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮受損，表面活性物質減少，復甦過程，如大量使用庫存血，則較多的微聚物可造成肺微循環栓塞，使部分肺泡萎陷和不張、水腫，部分肺血管嵌閉或灌注不足，引起肺分流和死腔通氣增加，嚴重時導致ARDS。
2、腎
因血壓下降、兒茶酚胺分泌增加使腎的入球血管痙攣和有效循環容量減少，腎腎率過濾明顯下降而發生少尿。休克時，腎內血流重分佈、並轉向髓質，因而不但濾過尿量減少，還可導致皮質區的腎小管缺血壞死，可發生急性衰竭。
3、腦
因腦灌注壓和血流量下降將導致腦缺氧。缺血、CO2瀦留和酸中毒會引起腦細胞腫脹，血管通透性增高而導致腦水腫和顱內壓增高。病人可出現意識障礙，嚴重者可發生腦疝，昏迷。
4、心
冠狀動脈血流減少，導致缺血和酸中毒，從而損傷心肌，當心肌微循環內血栓形成，可引起心肌的局竈性壞死。心肌含有豐富的黃嘌呤氧化酶，易遭受缺血—再灌注損傷，電解質異常將影響心肌的收縮功能。
5、胃腸道
休克時腸繫膜上動脈血流量可減少70%。腸粘膜因灌注不足而遭受缺氧性損傷。另外，腸粘膜細胞也富含黃嘌呤氧化酶系統，併產生缺血—再灌注損傷，可引起胃應激性潰瘍和腸源性感染。因正常粘膜上皮細胞屏障功能受損，導致腸道內的細菌或其毒素經淋巴或門靜脈途徑侵害機體，形成腸源性感。
6、肝
休克時可引起肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成和代謝功能。受損肝的解毒和代謝能力均下降，可引起內毒素血癥，並加重已有的代謝紊亂和酸中毒。
二、燒傷患者的治療原則
小面積淺表燒傷按外科原則，清創、保護創面，能自然癒合。大面積深度燒傷的全身性反應中，治療原則是：
1、 早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。
2、 深度燒傷組織是全身感染的主要來源，因早期切除，自、異體皮移植覆蓋。
3、 及時糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的'關鍵。
4、 重視形態，功能的恢復。
三、燒傷患者治療手段
(一)、現場急救和初期處理
對於燒傷患者要迅速脫離熱源，安慰和鼓勵患者穩定其情緒。火焰燒傷常伴呼吸道受煙霧、熱力損傷，要注意保持呼吸道通暢，合併CO中毒者要移到通風處。保護受傷部位，可用乾淨敷料或布簡單包紮創面在送往醫院處理。
入院後的初步處理：輕重有別。
1、輕度燒傷：清潔創周健康皮膚，深度燒傷的水皰皮應予清除。
2、中、重度燒傷：①簡要了解病史，記錄基本生命體徵，注意有無呼吸道燒傷及其他合併傷，嚴重呼吸道燒傷需及早行氣管切開。②留置導尿管，密切觀察尿量、PH，並注意有無血紅蛋白尿。③清創，估算燒傷面積、深度。④制定第一個24h輸液計劃。
3、 創面污染重或有深度燒傷：注射破傷風抗毒血清，並用抗生素治療。
(二)、液體療法
液體療法是防治休克的主要措施。成人淺度燒傷面積小於15% , 小兒淺度燒傷面積小於10%( 非頭部燒傷) , 可口服燒傷飲料, 以補充液體的丟失, 一般不需靜脈補液。成人燒傷面積超過20% , 小兒燒傷大於10% , 必須靜脈輸液搶救。在病人入院後，應立即建立靜脈輸液通道，開始輸液復甦。
1、 補液方案：根據病人的燒傷面積和體重計算
傷後第一個24h：血漿膠體：燒傷面積% × 體重kg ×0.5，電解質溶液：燒傷面積%×體重kg×1，5%葡萄糖溶液2000ml，補液量是三者之和。廣泛深度燒傷者和小兒燒傷者膠體與電解質溶液比例改爲0.75:0.75。
傷後第二個24h：膠體和電解質溶液減半，葡萄糖水分仍爲2000ml。
2、補液療法應注意的問題
①任何計算公式只能作爲初步預算, 實際輸入量應根據個體差異、燒傷原因、深度、年齡, 病前狀況、傷後開始輸液時間的早晚、排尿量及心肺功能等因素而定。根據病人的反應，隨時調整輸液的速度和成分。簡便的幾項觀察指標是：a、成人尿量30~50ml/h，小兒>1ml/h/kg。b、病人安靜，無煩躁不安。c、無明顯口渴。d、脈搏、心跳有力，脈率<120>90mmhg、脈壓>20mmhg。f、呼吸平穩。如出現血壓低、尿量少、煩躁不安等現象，則應加快輸液速度。
② 膠體包括血漿、全血和右旋酷醉及澱粉衍化物, 能提高血漿膠體滲透壓。應首先選擇血漿, 因爲血漿既含蛋白又含電解質,適合糾正血液濃縮。全血輸入時間可推遲,並應每天輸適量全血。血液濃縮階段單純輸入紅血球是有害無益的。右旋酪醉能影響凝血機制, 故24h內不宜超過1000ml(6%溶液分子量7 萬)。
③ 廣泛深度燒傷者，常伴有嚴重的酸中毒和血紅蛋白尿，爲糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產物在腎小管的沉積，在輸液成分中增配1.25% 碳酸氫鈉，或用乳酸林格氏液、含糖平衡鹽溶液等。Ⅱ°廣泛燒傷病人, 單純用電解質溶液生理鹽水治療, 也能糾正循環容量。但是, 用量過大, 作用不持久, 且可增加休克期的水腫程度。
④ 有額外水分喪失時應酌情增加補液量。如果採用熱風暴露治療, 24 小時所需水分可達4000~5000ml。
(三)、鎮痛、鎮靜及冬眠療法
燒傷的劇烈疼痛, 是對中樞神經系統的強烈刺激, 可引起休克。因此, 鎮痛鎮靜對防止燒傷休克有一定的作用。我們常用的鎮痛鎮靜劑爲度冷丁、安定與冬眠合劑。
冬眠療法具有鎮靜、安眠、降溫作用,可抑制中樞及交感神經過度興奮, 改善微循環括約肌的功能, 降低代謝率, 減少組織耗氧量。因此對嚴重燒傷者, 早期可採用冬眠藥物治療, 但必須在補足血容量之後才能應用。冬眠I 一號的滇靜作用比W 號強, 降溫效果也好, 但對循環系統的影響也較W 一號大,故臨牀常用冬眠W 號。
(四)、血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的治療
血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿多發生在大面積燒傷和電灼傷而補液治療較遲的病人。具體處理辦法是：①加快輸液速度, 增加液體入量, 血紅蛋白尿嚴重期不給全血。②給溶質性利尿劑。③鹼化小便。④提高每小時尿的排出量。
(五)、少尿或無尿的治療
排除機械原因後, 應鑑別少尿或無尿是屬腎前性還是腎後性。如入量不足計算量,應給水負荷試驗治療。經以上處理後尿量仍不多, 表示因腎臟因素引起, 可採用利尿合劑、 溶質性利尿劑。如以上處理仍無效, 可用利尿酸鈉和利尿磺胺( 速尿) , 但應注意這兩種利尿劑作用強烈, 在一般少尿情況下不用。
