普通外科學主治醫師專業知識章節知識點

外科學是醫學科學的一個重要組成部分，它的範疇是在整個醫學的歷史發展中形成，並且不斷更新變化的。下面是應屆畢業生小編爲大家搜索整理的普通外科學主治醫師專業知識章節知識點，希望對大家有所幫助。

　第一節 概論

周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴張、破裂及靜脈瓣膜關閉不全等。臨牀表現各有異同，一些關鍵主訴和體徵，可提示診斷、判斷病情。

(一)疼痛 肢體疼痛是常見的症狀，通常分爲間歇性和持續性兩類。

1.間歇性疼痛血管疾病引起的間歇性疼痛有下列三種類型。

( 1 )間歇性跛行(daudication ) ：慢性動脈阻塞或靜脈功能不全時，步行時可以出現小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻後疼痛緩解，因此又稱爲“間歇性跛行”。疼痛程度不一，表現爲沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。從開始行走到出現疼痛的時間，稱爲跛行時間，其行程稱爲跛行距離。如行走速度恆定，跛行時間和距離愈短，提示血管阻塞的程度愈嚴重。

( 2 )體位性疼痛：肢體所處的體位與心臟平面的關係，可以影響血流狀況、激發或緩解疼痛。動脈阻塞性疾病時，擡高患肢因供血減少而加重症狀，伴有肢體遠端皮膚蒼白;患肢下垂則可增加血供而緩解疼痛，但淺靜脈充盈延遲。相反，靜脈疾病時，擡高患肢有利於靜脈迴流而減輕症狀;患肢下垂則因加重淤血而誘發或加重脹痛。

( 3 )溫度差性疼痛：疼痛與環境溫度相關。動脈阻塞性疾病時，熱環境能舒張血管並促進組織代謝，減輕症狀;如果後者超過了血管舒張所能提供的血液循環，則疼痛加劇。血管痙攣性疾病，在熱環境下血管舒張、疼痛減輕，寒冷刺激則使血管痙攣及疼痛加重;血管擴張性疾病則在熱環境下症狀加重。

2.持續性疼痛 嚴重的血管疾病，靜息狀態下仍有持續疼痛，又稱靜息痛(rest pain)。

( 1 )動脈性靜息痛：無論急性或慢性動脈阻塞，都可因組織缺血及缺血性神經炎引起持續性疼痛。急性病變，如動脈栓塞可引起急驟而嚴重的持續性疼痛。由慢性動脈阻塞引起者，症狀常於夜間加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐體位，以求減輕症狀。

( 2 )靜脈性靜息痛：急性主幹靜脈阻塞時，肢體遠側因嚴重淤血而有持續性脹痛，伴有靜脈迴流障礙的其他表現，如肢體腫脹及靜脈曲張等，擡高患肢可減輕症狀。

( 3 )炎症及缺血壞死性靜息痛：動脈、靜脈或淋巴管的急性炎症，局部有持續性疼痛。由動脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經引起持續性疼痛。由缺血性神經炎引起的持續性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺異常。

(二)浮腫 靜脈或淋巴迴流障礙時，組織液積聚於組織間隙，引起肢體浮腫。

1.靜脈性浮腫 下肢深靜脈迴流障礙或有逆流病變時，因下肢靜脈高壓使血清蛋白滲入並積聚於組織間隙，引起浮腫。其特點是浮腫呈凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉着或足靴區潰瘍等表現。擡高患肢，浮腫可以明顯減輕或完全消退。

2.淋巴水腫 淋巴管阻塞時，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內，形成肢體浮腫，呈凹陷性或堅實，但具海綿狀特性，即加壓後凹陷，解除壓迫後恢復原狀。以足及踝部明顯，逐漸向近側擴展，形成範圍廣泛的浮腫，擡高患肢無明顯改善。皮膚增厚且粗糙，後期形成典型的“象皮腫”。

(三)感覺異常 主要有肢體沉重，淺感覺異常或感覺喪失等表現。

1.沉重 行走不久，患肢出現沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期動脈供血不足。靜脈疾病時，常於久站、久走後出現倦怠，平臥或擡高患肢後消失。

2.感覺異常 動脈缺血影響神經幹時，可有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。小動脈栓塞時，麻木可以成爲主症。慢性靜脈功能不全而腫脹時間較久者，皮膚感覺往往減退。

3.感覺喪失 嚴重的動脈狹窄繼發血栓形成，或急性動脈阻塞時，缺血肢體遠側淺感覺減退或喪失。如病情進展，深感覺隨之喪失，足(上肢爲腕)下垂及主動活動不能。

(四)皮膚溫度改變 皮膚溫度與通過肢體的血流量相關，動脈阻塞性疾病時，血流量減少，皮溫降低;靜脈阻塞性疾病時，由於血液淤積，皮溫高於正常;動靜脈瘻時，局部血流量增多，皮溫明顯升高。小動脈強烈痙攣致指(趾)冷感，過度舒張則感潮熱。皮膚溫度的改變除病人能自我察覺外，可作皮膚測溫檢查。用指背比較肢體兩側對稱部位，可以感覺出皮溫的差別，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測溫計測試，在恆溫環境下，對比測試雙側肢體對應部位的皮溫，如相差2 ℃ 以上有臨牀意義。

(五)色澤改變 皮膚色澤能反映肢體的循環狀況。

1.正常和異常色澤 正常皮膚溫暖，呈淡紅色。皮色呈蒼白色或發給，伴有皮溫降低，提示動脈供血不足。皮色暗紅，伴有皮溫輕度升高，是靜脈淤血的徵象。

2.指壓性色澤改變如以手指重壓皮膚數秒鐘後驟然放開，正常者受壓時因血液排入周圍和深部組織而呈蒼白色，放開後迅速復原。動脈缺血時，復原時間延緩。在發給區指壓後不出現暫時性蒼白，提示局部組織已發生不可逆的缺血性改變，將發生淺層或深部組織壞死。

3.運動性色澤改變 靜息時正常，但在運動後肢體遠側皮膚呈蒼白色者，提示動脈供血不足。這是由於原已減少的皮膚供血，選擇性分流人運動的肌，乳頭下靜脈叢血液排空所成。

4.體位性色澤改變 又稱Buerger 試驗：先擡高下肢70°～80°，或高舉上肢過頭，持續60 秒，肢體遠端皮膚保持淡紅色或稍微發白，如呈蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足;再將下肢下垂於牀沿或上肢下垂於身旁，正常人皮膚色澤可在10 秒內恢復，如恢復時間超過45 秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血液障礙。肢體持續下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現明顯潮紅或發甜者，提示爲靜脈逆流或迴流障礙性疾病。

(六)血管形態改變 動脈和靜脈可出現擴張或狹窄及腫塊等形態改變，並引起臨牀症狀。

1.動脈形態改變 有下列三方面徵象：① 動脈搏動減弱或消失：見於管腔狹窄或閉塞性改變。② 雜音：動脈狹窄或侷限性擴張，或在動靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置聽到雜音，捫到震顫。③ 形態和質地：正常動脈富有彈性，當動脈有粥樣硬化或炎症病變後，捫觸動脈時，可以發現呈屈曲狀、增硬或結節等變化。

2.靜脈形態改變 主要表現爲靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或迴流障礙。如爲動靜脈瘻，常伴有皮膚溫度升高，雜音及震顫。曲張靜脈炎症時，局部出現硬結、壓痛，並與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時，局部可捫及伴觸痛的索狀物。

3.腫塊 由血管病變引起的腫塊可分爲兩類：① 搏動性腫塊。單個、邊界清楚的膨脹性搏動性腫塊，提示動脈瘤或假性動脈瘤。腫塊邊界不甚清楚，可能爲蔓狀血管瘤。與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴張所致，最常見於頸動脈。② 無搏動性腫塊。淺表靜脈的侷限性擴張，透過皮膚可見藍色腫塊，常見於頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。深部海綿狀血管瘤及頸內靜脈擴張，腫塊部位深在，邊界不清。靜脈性腫塊具有質地柔軟，壓迫後可縮小的特點。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。

(七)營養性改變 主要有皮膚及附件營養障礙性改變，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類。

1.皮膚營養障礙性改變 由動脈缺血引起的表現爲皮膚鬆弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長緩慢、變形發脆。較長時間的缺血可引起肌萎縮。靜脈淤血性改變好發於小腿足靴區，表現爲皮膚光薄，色素沉着，伴有皮炎、溼疹、皮下脂質硬化及皮膚萎縮。淋巴迴流障礙時，皮膚和皮下組織纖維化，皮膚乾燥、粗糙，出現疣狀增生。後期呈典型的“象皮腿”。

2.潰瘍或壞疽 動脈缺血性潰瘍好發於肢體遠側，趾(指)端或足跟。潰瘍邊緣常呈鋸齒狀，底爲灰白色肉芽組織，擠壓時不易出血。由於潰瘍底部及其周圍神經纖維缺血，因而有劇烈疼痛。靜脈性潰瘍好發於足靴區，即小腿下1 / 3 ，尤以內側多見。初期潰瘍淺，類圓形，單個或多個，以後可以較大且不規則。底部常爲溼潤的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有皮炎、水腫和色素沉着等，癒合緩慢且易復發。肢體出現壞疽性病竈，提示動脈供血已不能滿足靜息時組織代謝的需要，以致發生不可逆轉性變化。初爲乾性壞疽，繼發感染後可轉變爲溼性壞疽。

3.肢體增長變粗 在先天性動靜脈瘻的病人，肢體出現增長、軟組織肥厚、皮溫升高，並伴有骨骼增長、增粗及淺靜脈擴張或曲張等改變。

　第二節 周圍血管損傷

周圍血管損傷(peripheral vascular trauma )多見於戰爭時期，但在和平時期也瘻有發生。主幹血管損傷，可能導致永久性功能障礙或肢體丟失，甚至死亡等嚴重後果。

病因 血管損傷的致傷因素分爲：① 直接損傷，包括銳性損傷，如刀傷、刺傷、槍彈傷、手術及血管腔內操作等開放性損傷;鈍性損傷，如擠壓傷、挫傷、外來壓迫(止血帶、繃帶、石膏固定等)、骨折斷端與關節脫位等，大多爲閉合性損傷。② 間接損傷，包括創傷造成的動脈強烈持續痙攣;過度伸展動作引起的血管撕裂傷;快速活動中突然減速造成的血管震盪傷。

病理 主要病理改變有：① 血管連續性破壞，如血管壁穿孔，部分或完全斷裂，甚至一段血管缺損。② 血管壁損傷，但血管連續性未中斷，可表現爲外膜損傷、血管壁血腫、內膜撕裂或捲曲，最終因繼發血栓形成導致管腔阻塞。③ 由熱力造成的血管損傷，多見於槍彈傷，除了直接引起血管破裂外，同時引起血管壁廣泛燒灼傷。④ 繼發性病理改變，包括繼發性血栓形成，血管損傷部位周圍血腫，假性動脈瘤，損傷性動靜脈瘻等。

臨牀表現和診斷 在主幹動、靜脈行程中任何部位的穿通傷、嚴重的骨折以及關節脫位等創傷時，均應疑及血管損傷的可能性。如果創傷部位出現傷口大量出血、搏動性血腫、肢體明顯腫脹、遠端動脈搏動消失等臨牀徵象，更應考慮同時存在動脈或靜脈損傷。

血管損傷臨牀診斷的依據：① 具有確定診斷意義的症狀、體徵：動脈搏動消失伴有肢體遠端缺血徵象;搏動性出血;血腫進行性擴大或呈搏動性。② 具有高度擬診意義的症狀、體徵：與創傷不相稱的局部腫脹;鄰近主幹血管的穿通傷出現伴行神經損傷症狀;不能用已知創傷解釋的休克;血管穿刺、插管後出現肢體缺血或明顯腫脹。③ 靜脈損傷的臨牀診斷依據：自傷口深部持續涌出暗紅色血液;出現緩慢增大的非搏動性血腫。下列檢查有助於血管損傷的診斷：

1.超聲多普勒 在創傷的遠側部位檢測，如果動脈壓低於10～20 mmHg ，應作動脈造影檢查;出現單相低拋物線波形，提示近端動脈阻塞;舒張期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在動、靜脈瘻。

2.血管造影 適用於：① 診斷性血管造影：血管損傷的臨牀徵象模糊，或創傷部位的手術切口不能直接探查可疑的損傷血管。② 已有明確的血管損傷臨牀表現，需作血管造影明確損傷部位和範圍，爲選擇術式提供依據。傷情允許，可在術前施行;或在術中直接穿刺造影。

3.術中檢查 術中對血管壁連續性損傷的診斷並無困難，主要在於辨認血管壁損傷的程度和範圍。鈍性挫傷造成的血管損傷，管壁色澤暗淡，失去彈性，或伴有血管壁血腫，外膜出現瘀斑。出現上述情況，即使仍有搏動存在，也應視爲嚴重損傷。

治療 血管損傷的處理包括：急救止血及手術治療兩個方面，基本原則如下。

1.急救止血 創口墊以紗布後加壓包紮止血;創傷近端用止血帶或空氣止血帶壓迫止血，必須記錄時間;損傷血管暴露於創口時可用血管鉗或無損傷血管鉗鉗夾止血。

2.手術處理 手術基本原則爲：止血清創，處理損傷血管。

( l )止血清創：用無損傷血管鉗鉗夾，或經血管斷端插人Fogarty 導管並充盈球囊阻斷血流。修剪無活力的血管壁，清除血管腔內的血栓、組織碎片及異物。

( 2 )處理損傷血管：主幹動、靜脈損傷在病情和技術條件允許時，應積極爭取修復。對於非主幹動、靜脈損傷，或病人處於不可能耐受血管重建術等情況下，可結紮損傷的血管。肢體的淺表靜脈，膝或肘遠側動、靜脈中某一支，頸外動、靜脈和頸內靜脈，骼內動、靜脈等，結紮後不致造成不良後果。損傷血管重建的方法：① 側壁縫合術，適用於創緣整齊的血管裂傷;② 補片成形術，直接縫合可能造成管腔狹窄的，應取自體靜脈或人工血管補片植人裂口擴大管腔;③ 端端吻合術，適用於經清創後血管缺損在2 cm 以內者;④ 血管移植術，清創處理後血管缺損較長的，可植人自體靜脈或人工血管。但在嚴重污染的創傷，應儘可能取用自體靜脈。合併骨折時，如肢體處於嚴重缺血，宜先修復損傷血管;如果骨折極不穩定且無明顯缺血癥狀時，則可先作骨骼的整復固定。

術後觀察及處理 術後應嚴密觀察血供情況，利用超聲多普勒定期檢測，如發現吻合口狹窄或遠端血管阻塞，需立即予糾正。如出現肢體劇痛、明顯腫脹，以及感覺和運動障礙，且有無法解釋的發熱和心率加快，提示肌間隔高壓，應及時作深筋膜切開減壓。術後常規應用抗生素預防感染，每隔24 ～48 小時觀察創面，一旦發現感染，應早期引流，清除壞死組織。

　第三節 動脈疾病

動脈的器質性疾病(炎症、狹窄或閉塞)，或功能性疾病(動脈痙攣)，都將引起缺血性臨牀表現，病程呈進展性，後果嚴重。動脈擴張則形成動脈瘤(見第四十八章)。

　一、動脈硬化閉塞症

動脈硬化性閉塞症(arteriosclerosis obliterans , ASO )是一種全身性疾患，發生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側的主幹動脈時，引起下肢慢性缺血的臨牀表現。本病多見於男性，發病年齡多在45 歲以上，發生率有增高趨勢。往往與其他部位的動脈硬化性疾病同時存在。

病因和病理 病因尚不完全清楚。高脂血症、高血壓、吸菸、糖尿病、肥胖等，是高危因素。發病機制主要有以下幾種學說：① 內膜損傷及平滑肌細胞增殖，細胞生長因子釋放，導致內膜增厚及細胞外基質和脂質積聚。② 動脈壁脂代謝紊亂，脂質浸潤並在動脈壁積聚。③ 血流衝擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股動脈的內收肌管裂口處)，可對動脈壁造成慢性機械性損傷。主要病理表現爲內膜出現粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內有繼發血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠側動脈栓塞。根據病變範圍可分爲三型：主—骼動脈型，主—骼—股動脈型，以及累及主—骼動脈及其遠側動脈的多節段型，部分病例可伴有腹主動脈瘤。患肢發生缺血性改變，嚴重時可引起肢端壞死。

臨牀表現 症狀的輕重與病程進展、動脈狹窄及側支代償的程度相關。早期症狀爲患肢冷感、蒼白，進而出現間歇性跤行。病變侷限在主—髂動脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽痿;累及股—膕動脈時，疼痛在小腿肌羣。後期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發給，出現靜息痛，肢體遠端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營養性改變、感覺異常及肌萎縮。患肢的股、膕、脛後及足背動脈搏動減弱或不能捫及。

檢查 鑑於本症爲全身性疾病，應作詳細檢查，包括血脂測定，心、腦、腎、肺等臟器的功能與血管的檢查及眼底檢查。下列檢查有助於診斷及判斷病情。

1.一般檢查 四肢和頸部動脈觸診及聽診，記錄間歇性跛行時間與距離，對比測定雙側肢體對應部位皮溫差異，肢體擡高試驗(Burger 試驗)。

2.特殊檢查

( 1 )超聲多普勒檢查：應用多普勒聽診器，根據動脈音的強弱判斷血流強弱。超聲多普勒血流儀記錄動脈血流波形，正常呈三相波，波峯低平或呈直線狀，表示動脈血流減少或已閉塞。對比同一肢體不同節段或雙側肢體同一平面的動脈壓，如差異超過20～30 mmHg ，提示壓力降低側存在動脈阻塞性改變。計算踝/肱指數(ABI ，踝部動脈壓與同側肱動脈壓比值)，正常值0. 9 ～1 . 3， < 0 . 9 提示動脈缺血，< 0 . 4 提示嚴重缺血。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測定流速。( 2 ) X 線平片與動脈造影：平片可見病變段動脈有不規則鈣化影，而動脈造影 、MRA 與CTA 等，能顯示動脈狹窄或閉塞的部位、範圍、側支及阻塞遠側動脈主幹的情況，以確定診斷，指導治療。

診斷與分期 年齡>45 歲，出現肢體慢性缺血的臨牀表現，均應考慮本病。結合前述檢查的陽性結果，尤其是大、中動脈爲主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。病情嚴重程度，可按Fontaine法分爲四期。

Ⅰ期：患肢無明顯臨牀症狀，或僅有麻木、發涼自覺症狀，檢查發現患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和(或)脛後動脈搏動減弱;踝/肱指數<0 . 9 。但是，患肢已有侷限性動脈狹窄病變。

Ⅱ期：以活動後出現間歇性跛行爲主要症狀。根據最大間歇性跛行距離分爲：Ⅱa , > 200m ; Ⅱb , < 200m 。患肢皮溫降低、蒼白更明顯，可伴有皮膚乾燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮。足背和(或)脛後動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與範圍較Ⅰ期嚴重，肢體依靠側支代償而保持存活。

Ⅲ期：以靜息痛爲主要症狀。疼痛劇烈且爲持續性，夜間更甚，迫使病人屈膝護足而坐，或輾轉不安，或藉助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有症狀加重外，趾(指)腹色澤暗紅，可伴有肢體遠側浮腫。動脈已有廣泛、嚴重的狹窄，側支循環已不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死。

Ⅳ期：症狀繼續加重，患肢除靜息痛外，出現趾(指)端發黑、乾癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發感染，乾性壞疽轉爲溼性壞疽，出現發熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，踝/肱指數<0 . 4 。側支循環所提供的血流，已不能維持組織存活。

本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狹窄、椎間盤脫出，坐骨神經痛，多發性神經炎及下肢骨關節疾病等引起的下肢疼痛或跛行外，尚應與下列動脈疾病作鑑別：① 血栓閉塞性脈管炎。多見於青壯年，主要累及肢體中、小動脈的節段性閉塞，往往有遊走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血症與糖尿病。② 多發性大動脈炎。多見於青年女性，主要累及主動脈及其分支起始部位，活動期常見紅細胞沉降率增高及免疫檢測異常。③ 糖尿病足。與糖尿病及其多臟器血管併發症同時存在爲特點，除了因糖尿病動脈硬化引起肢體缺血的臨牀表現外，由感覺神經病變引起肢體疼痛、冷熱及振動感覺異常或喪失，運動神經病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形，交感神經病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。感染後引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見於趾腹、足跟及足的負重部位，潰瘍常向深部組織(肌鍵、骨骼)潛行發展。

治療 控制易患因素、合理用藥，具有積極的預防作用，改善症狀。症狀嚴重影響生活和工作，應考慮手術治療。

1.非手術治療 主要目的爲降低血脂，改善高凝狀態，擴張血管與促進側支循環。方法：控制體重、禁菸，適量鍛鍊。應用抗血小板聚集及擴張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、前列腺素El 、妥拉蘇林等。高壓氧倉治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現繼發血栓形成時，可先行溶栓治療，待進一步檢查後決定後續治療方案。.

2.手術治療 目的在於通過手術或血管腔內治療方法，重建動脈通路。

( l )經皮腔內血管成形術(percutaneous translurninal angioplasty , PTA ) ：可經皮穿刺插人球囊導管至動脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復血流。結合支架的應用，可以提高遠期通暢率。主要用於髂動脈的短段狹窄，目前也用於治療股動脈及其遠側動脈單個或多處狹窄，部分病例可取得挽救肢體的近期效果。

( 2 )內膜剝脫術：剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發血栓，主要適用於短段的主—骼動脈閉塞病變者。

( 3 )旁路轉流術：採用自體靜脈或人工血管，於閉塞段近、遠端之間作搭橋轉流。主—骼動脈閉塞，可採用主—髂或股動脈旁路術。對全身情況不良者，則可採用較爲安全的解剖外旁路術，如腋—股動脈旁路術。如果患側髂動脈閉塞，對側髂動脈通暢時，可作雙側股動脈旁路術。股—膕動脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股—膕(脛)動脈旁路術，遠端吻合口可以作在膝上膕動脈、膝下膕動脈或脛動脈，或在踝部脛後動脈，應根據動脈造影提供的依據作出選擇。施行旁路轉流術時，應具備通暢的動脈流人道和流出道，吻合口應有適當口徑，儘可能遠離動脈粥樣硬化病竈。侷限的粥樣硬化斑塊，可先行內膜剝脫術，爲完成吻合創造條件。

( 4 )腰交感神經節切除術：先施行腰交感神經阻滯試驗，如阻滯後皮膚溫度升高超過1～2 ℃ 者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行同側2 、3 、4 腰交感神經節和神經鏈切除術，解除血管痙攣和促進側支循環形成。近期效果尚稱滿意，適用於早期病例，或作爲旁路轉流術的輔助手術。

( 5 )動脈廣泛性閉塞，不適宜作旁路轉流術時，可試用以下術式：① 大網膜移植術：利用帶血管蒂大網膜，或整片取下大網膜後裁剪延長，將胃網膜右動、靜脈分別與股動脈和大隱靜脈作吻合，經皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側支循環爲缺血組織提供血運。②分期動、靜脈轉流術：原理是首先在患肢建立人爲的動—靜脈瘻，意欲利用靜脈途徑逆向灌注，來爲嚴重缺血肢體提供動脈血;4～6個月後，再次手術結紮痊近側靜脈。目前雖有文獻報告稱已取得不同程度成功，但經靜脈逆向灌注的血流能否達到組織營養交換等基礎問題，有待進一步闡明;而且靜脈高壓及迴心血流量增加可能造成嚴重後果。因此，應慎重考慮後方可試用本法。

3.創面處理　　乾性壞疽創面，應予消毒包紮，預防繼發感染。感染創面可作溼敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴重感染引起毒血癥的，需作截肢(趾、指)術。合理選用抗生素。

　二、血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitisobliterans , TAO )又稱Buerger 病，是血管的炎性、節段性和反覆發作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動靜脈，以丁肢多見，好發於男性青壯年。

病因和病理 確切病因尚未明確，相關因素可歸納爲兩方面：①外來因素，主要有吸菸，寒冷與潮溼的生活環境，慢性損傷和感染。②內在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調以及遺傳因素。其中，主動或被動吸菸是參與本病發生和發展的重要環節。大多數病人有吸菸史，菸鹼能使血管收縮，菸草浸出液可致實驗動物的動脈發生炎性病變，戒菸可使病情緩解，再度吸菸病情常復發。在病人的血清中有抗核抗體存在，催患動脈中發現免疫球蛋白(IgM , IgG , IgA )及C3 複合物，提示免疫功能紊亂與本病的發生發展相關。

本病的病理過程有如下特徵：①通常始於動脈，然後累及靜脈，由遠端向近端進展，呈節段性分佈，兩段之間血管比較正常。②活動期爲受累動靜脈管壁全層非化膿性炎症，有內皮細胞和成纖維細胞增生;淋巴細胞浸潤，中性粒細胞浸潤較少，偶見鉅細胞;管腔被血栓堵塞。③後期，炎症消退，血栓機化，新生毛細血管形成。動脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經。④雖有側支循環逐漸建立，但不足以代償，因而神經、肌和骨骼等均可出現缺血性改變。

臨牀表現 本病起病隱匿，進展緩慢，多次發作後症狀逐漸明顯和加重。主要臨牀表現：①患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發紛。②患肢感覺異常及疼痛，早期起因於血管壁炎症刺激末梢神經，後因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。③長期慢性缺血導致組織營養障礙改變。嚴重缺血者，患肢末端出現缺血性潰瘍或壞疽。④患肢的遠側動脈搏動減弱或消失。⑤發病前或發病過程中出現複發性遊走性淺靜脈炎。

檢查和診斷 臨牀診斷要點：①大多數病人爲青壯年男性，多數有吸菸嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症狀;③有遊走性淺靜脈炎病史;④患肢足背動脈或脛後動脈搏動減弱或消失;⑤一般無高血壓、高脂血症、糖尿病等易致動脈硬化的因素。

動脈硬化閉塞症的'一般檢查和特殊檢查均適用於本病。動脈造影可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，範圍及側支循環建立情況。患肢中小動脈多節段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X 線徵象。最常累及小腿的3支主幹動脈(脛前、脛後及胖動脈)，或其中1～2 支，後期可以波及膕動脈和股動脈。動脈滋養血管顯影，形如細彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側支動脈，也是本病的特殊徵象。

血管閉塞性脈管炎的臨牀分期與動脈硬化性閉塞症相同，兩者的鑑別診斷要點。同樣需與非血管疾病引起的下肢疼痛及其他動脈疾病作鑑別診斷。

動脈硬化性閉塞症與血栓閉塞性脈管炎的鑑別

預防和治療 處理原則應該着重於防止病變進展，改善和增進下肢血液循環。

1.一般療法 嚴格戒菸、防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重症狀。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮靜劑，慎用易成癮的藥物。患肢應進行適度鍛鍊，以利促使側支循環建立。

2.非手術治療 除了選用抗血小板聚集與擴張血管藥物、高壓氧倉治療外，可根據中醫辨證論治原則予以治療：①陰寒型，宜溫經散寒，活血通絡，以陽和湯加減。②血疲型，宜活血化癖，以活血通脈飲，血府逐癖湯治療。③溼熱型或熱毒型，以清熱利溼治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質已虛者，以補氣養血輔以活血化癖，常用固步湯加減。

3.手術治療 目的是重建動脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的後果。在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈時，可施行旁路轉流術。例如僅膕動脈阻塞，可作股—脛動脈旁路轉流術;小腿主幹動脈阻塞，而遠側尚有開放的管腔時，可選擇股、膕—遠端脛(腓)動脈旁路轉流術。鑑於血栓閉塞性脈管炎主要累及中、小動脈，不能施行上述手術時，尚可試行腰交感神經節切除術或大網膜移植術、動靜脈轉流術。

已有肢體遠端缺血性潰瘍或壞疽時，應積極處理創面，選用有效抗生素治療。組織已發生不可逆壞死時，應考慮不同平面的截肢術。

　三、動脈栓塞

動脈栓塞(arterial embohsm )是指動脈腔被進人血管內的栓子(血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨牀表現。特點是起病急驟，症狀明顯，進展迅速，預後嚴重，需積極處理。

病因和病理 造成動脈栓塞的栓子的主要來源如下：①心源性，如風溼性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病及細菌性心內膜炎時，心室壁的血栓脫落;人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。②血管源性，如動脈瘤或人工血管腔內的血栓脫落;動脈粥樣斑塊脫落。③醫源性，動脈穿刺插管導管折斷成異物，或內膜撕裂繼發血栓形成並脫落等。其中以心源性爲最常見。栓子可隨血流衝入腦部、內臟和肢體動脈，一般停留在動脈分叉處。在周圍動脈栓塞中，下肢較上肢多見，依次爲股總動脈、髂總動脈、膕動脈和腹主動脈分叉部位;在上肢，依次爲肪動脈、腋動脈和鎖骨下動脈。主要病理變化有：早期動脈痙攣，以後發生內皮細胞變性，動脈壁退行性變;動脈腔內繼發血栓形成;嚴重缺血後6～12 小時，組織可以發生壞死，肌及神經功能喪失。

臨牀表現 急性動脈栓塞的臨牀表現，可以概括爲SP，即疼痛(Pain )、感覺異常(paresthesia )、麻痹(paralysis )、無脈(pulselessness )和蒼白(pallor )。

1.疼痛 往往是最早出現的症狀，由栓塞部位動脈痙攣和近端動脈內壓突然升高引起疼痛。起於阻塞平面處，以後延及遠側，並演變爲持續性。輕微的體位改變或被動活動均可致劇烈疼痛，故患肢常處於輕度屈曲的強迫體位。

2.皮膚色澤和溫度改變 由於動脈供血障礙，皮下靜脈叢血液排空。因而皮膚呈蒼白色。如果皮下靜脈叢的某些部位積聚少量血液，則有散在的小島狀紫斑。栓塞遠側肢體的皮膚溫度降低並有冰冷感覺。用手指自趾(指)端向近側順序檢查，常可扣到驟然改變的變溫帶，其平面約比栓塞平面低一手寬，具有定位診斷意義。腹主動脈末端栓塞，約在雙側大腿和臀部;骼總動脈栓塞，約在大腿上部;股總動脈栓塞，約在大腿中部;膕動脈栓塞者，約在小腿中部。

3.動脈搏動減弱或消失 由於栓塞及動脈痙攣，導致栓塞平面遠側的動脈搏動明顯減弱，以至消失;栓塞的近側，因血流受阻，動脈搏動反而更爲強烈。

4.感覺和運動障礙 由於周圍神經缺血，引起栓塞平面遠側肢體皮膚感覺異常、麻木甚至喪失。然後可以出現深感覺喪失，運動功能障礙以及不同程度的足或腕下垂。

5.動脈栓塞的全身影響 栓塞動脈的管腔愈大，全身反應也愈重。伴有心臟病的病人，如果心臟功能不能代償動脈栓塞後血流動力學的變化，則可出現血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞發生後，受累肢體可發生組織缺血壞死，引起嚴重的代謝障礙，表現爲高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導致腎衰竭。

檢查和診斷 凡有心臟病史伴有心房纖維顫動或前述發病原因者，突然出現SP 徵象，即可作出臨牀診斷。下列檢查可爲確定診斷提供客觀依據：① 皮膚測溫試驗：能明確變溫帶的平面。② 超聲多普勒檢查：探測肢體主幹動脈搏動突然消失的部位，可對栓塞平面作出診斷。③ 動脈造影：能瞭解栓塞部位，遠側動脈是否通暢，側支循環狀況，有否繼發性血栓形成等情況。

在確定診斷的同時，還應針對引起動脈栓塞的病因作相應的檢查，如心電圖、心臟X 線、生化和酶學檢查等，以利於制訂全身治療的方案。

治療 由於病程進展快，後果嚴重，診斷明確後，必須採取積極的有效治療措施。

1.非手術治療 由於病人常伴有嚴重的心血管疾患，因此，即使要施行急症取栓術，亦應重視手術前後處理，以利改善全身情況，減少手術危險性。針對動脈栓塞的非手術療法適用於：① 小動脈栓塞，如脛腓幹遠端或肱動脈遠端的動脈栓塞。② 全身情況不能耐受手術者。③ 肢體已出現明顯的壞死徵象，手術已不能挽救肢體。常用藥物有：纖溶、抗凝及擴血管藥物。尿激酶等纖溶藥物，可經外周靜脈或栓塞動脈近端穿刺注射以及經動脈內導管利用輸液泵持續給藥等三種方法。如能在發病後3 天內開始治療，可望取得良好效果。抗凝治療可以防止繼發血栓蔓延，初以全身肝素化3～5天，然後用香豆素類衍化物維持3～6 個月。治療期間必需嚴密觀察病人的凝血功能，及時調整用藥劑量或中止治療，防止發生重要臟器出血性併發症。

2.手術治療 凡診斷明確，尤其是大中動脈栓塞，除非肢體已發生壞疽，或有良好的側支建立可以維持肢體的存活，如果病人全身情況允許，應及時作手術取栓。取栓術有兩種主要方法：① 切開動脈直接取栓;② 利用Fogarty 球囊導管取栓，不僅簡化操作，縮短手術時間，而且創傷小，只要備有球囊導管都應採用該法。術後，應嚴密觀察肢體的血供情況，繼續治療相關的內科疾病。尤其應重視肌病腎病性代謝綜合徵的防治：高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿、無尿，是腎功能損害的表現，必須及時處理，否則將出現不可逆性腎功能損害。術後患肢出現腫脹，肌組織僵硬、疼痛，應及時作肌筋膜間隔切開術;肌組織已有廣泛壞死者，需作截肢術。