慢性腎臟病已成爲繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之後又一種威脅人類 健康的重要疾病，成爲全球性 公共衛生問題。下面是小編爲大家搜索整理的2018腎內科主治醫師專業知識章節知識點，更多精彩內容請關注應屆畢業生考試網。
腎病綜合徵
腎病綜合徵(NS)診斷標準是：①尿蛋白大於3.5g/d;②血漿白蛋白低於30g/L;③水腫;④血脂升高。其中①②兩項爲診斷所必需。
【病因】
NS可分爲原發性及繼發性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。
腎病綜合徵的分類和常見病因
原發性
兒童：微小病變性腎病
青少年：系膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病、局竈性節段性腎小球硬化、系膜毛細血管性腎小球腎炎
中老年：膜性腎病
繼發性
兒童：過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡腎炎
青少年：系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎
中老年：糖尿病腎病、腎澱粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤或實體腫瘤性腎病
【病理生理】
(一)大量蛋白尿
在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當這些屏障作用受損時，致使原尿中蛋白含量增多，當其增多明顯超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。
(二)血漿蛋白變化
NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白肝臟代償性合成增加，同時由於近端腎小管攝取濾過蛋白增多，也使腎小管分解蛋白增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。
除外血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少，尤其是腎小球病理損傷嚴重，大量蛋白尿，和非選擇性蛋白尿時更爲顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等併發症。
(三)水腫
。腎病性水腫發生機制詳見本篇第二章。NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內進人組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者血容量正常或增加，血漿腎素水平正常或下降，提示某些原發於腎內鈉、水瀦留因素在NS水腫發生機制中起一定作用。
(四)高脂血症
高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)《Lp(a)》濃度增加，常與低蛋白血癥並存。其發生機制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關，目前認爲後者可能是高脂血症更爲重要的原因。
【原發性Ns的病理類型及其臨牀特徵】
引起原發性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性。腎小球腎炎、膜性腎病及局竈性節段性腎小球硬化。它們的病理及臨牀特徵如下：
(一)微小病變型腎病
光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特徵性改變和本病的主要診斷依據爲電鏡下有廣泛的腎小球髒層上皮細胞足突消失。
微小病變型腎病約佔兒童原發性NS的80%～90%，成人原發性。NS約10%～20%。本病男性多於女性，兒童高發，成人發病率降低，但60歲後發病率又呈現一小高峯。典型的臨牀表現爲。NS，僅15%左右患者伴有鏡下血尿，一般無持續性高血壓及腎功能減退。可因嚴重鈉水瀦留導致一過性高血壓和腎功能損害。
本病約30%～40%病例可能在發病後數月內自發緩解。90%病例對糖皮質激素治療敏感，治療後兩週左右開始利尿，尿蛋白可在數週內迅速減少至陰性，血漿白蛋白逐漸恢復正常水平，最終可達臨牀完全緩解。但本病複發率高達60%，若反覆發作或長期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉變爲系膜增生性腎小球腎炎，進而轉變爲局竈性節段性腎小球硬化。一般認爲，成人的治療緩解率和緩解後複發率均較兒童低。
(二)系膜增生性腎小球腎炎
光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質瀰漫增生，依其增生程度可分爲輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分爲IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA.沉積爲主，後者以IgC;或IgM沉積爲主，均常伴有C3於腎小球系膜區、或系膜區及毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下在系膜區可見到電子緻密物。
本組疾病在我國的發病率很高，在原發性NS中約佔30%，顯著高於西方國家。本病男性多於女性，好發於青少年。約50%患者有前驅感染，可於上呼吸道感染後急性起病，甚至表現爲急性腎炎綜合徵。部分患者爲隱匿起病。本組疾病中，非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%患者表現爲NS，約70%患者伴有血尿;而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現NS。隨腎臟病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發生率逐漸增加。
本組疾病呈NS者，對糖皮質激素及細胞毒藥物的治療反應與其病理改變輕重相關，輕者療效好，重者療效差。
(三)系膜毛細血管性腎小球腎炎
光鏡下較常見的病理改變爲系膜細胞和系膜基質瀰漫重度增生，可插入到腎小球基底膜(GBM)和內皮細胞之間，使毛細血管袢呈“雙軌徵”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區和內皮下可見電子緻密物沉積。
該病理類型約佔我國原發性NS的10%～20%。本病男性多於女性，好發於青壯年。約1/4～1/3患者常在上呼吸道感染後，表現爲急性腎炎綜合徵;約50%～60%患者表現爲NS，幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數爲發作性肉眼血尿;其餘少數患者表現爲無症狀性血尿和蛋白尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現早，病情多持續進展。50%～70%病例的血清C3持續降低，對提示本病有重要意義。
本病所致NS治療困難，糖皮質激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差。病變進展較快，發病10年後約有50%的病例將進展至慢性腎衰竭。
(四)膜性腎病
光鏡下可見腎小球瀰漫性病變，早期僅於腎小球基底膜上皮側見多數排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色);進而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側有排列整齊的電子緻密物，常伴有廣泛足突融合。
本病男性多於女性，好發於中老年。通常起病隱匿，約80%表現爲NS，約30%可伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發病5～10年後逐漸出現腎功能損害。本病極易發生血栓栓塞併發症，腎靜脈血栓發生率可高達40%～50%。
膜性腎病約佔我國原發性NS的20%。約有20%～35%患者的臨牀表現可自發緩解。約60%～70%的早期膜性腎病患者(尚未出現釘突)經糖皮質激素和細胞毒藥物治療後可達臨牀緩解。但隨疾病逐漸進展，病理變化加重，治療療效則較差。本病變多呈緩慢進展，我國、日本和我國香港特區的研究顯示，10年腎臟存活率爲80%～90%，明顯較西方國家預後好。
(五)局竈性節段性腎小球硬化
光鏡下可見病變呈局竈、節段分佈，表現爲受累節段的硬化(系膜基質增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等)，相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節段。
根據硬化部位及細胞增殖的特點，FSGS可分爲以下五種亞型：①經典型：硬化部位主要位於血管極周圍的毛細血管袢;②塌陷型：外周毛細血管袢皺縮、塌陷，呈節段或球性分佈，顯著的足細胞增生肥大和空泡變性;③頂端型：硬化部位主要位於尿極;④細胞型：局竈性系膜細胞和內皮細胞增生同時可有足細胞增生、肥大和空泡變性;⑤非特殊型：無法歸屬上述亞型，硬化可發生於任何部位，常有系膜細胞及基質增生。其中非特殊型最爲常見，約佔半數以上。
該病理類型約佔我國原發性NS的5%～10%。本病好發於青少年男性，多爲隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉變而來。大量蛋白尿及NS爲其主要臨牀特點(發生率可達50%～75%)，約3/4患者伴有血尿，部分可見肉眼血尿。本病確診時患者約半數有高血壓和約30%有腎功能減退。
多數頂端型FSGS糖皮質激素治療有效，預後良好。塌陷型治療反應差，進展快，多於兩年內進入終末期腎衰。其餘各型的預後介於兩者之間。過去認爲FSGS對糖皮質激素治療效果很差，近年的研究表明50%患者治療有效，只是起效較慢，平均緩解期爲4個月。NS能否緩解與預後密切相關，緩解者預後好，不緩解者6～10年超過半數患者進入終末期腎衰。
【併發症】
(一)感染
與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療有關。常見感染部位順序爲呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見併發症，由於應用糖皮質激素，其感染的臨牀徵象常不明顯，儘管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時或不徹底，感染仍是導致NS復發和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應予以高度重視。
(二)血栓、栓塞併發症
由於血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡;加之NS時血小板功能亢進、應用利尿劑和糖皮質激素等均進一步加重高凝狀態。因此，NS容易發生血栓、栓塞併發症，其中以腎靜脈血栓最爲常見(發生率約10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，臨牀並無症狀);此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞併發症是直接影響NS治療效果和預後的重要原因。
(三)急性腎衰竭
NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發腎前性氮質血癥。經擴容、利尿後可得到恢復。少數病例可出現急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多，發生多無明顯誘因，表現爲少尿甚或無尿，擴容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示。腎小球病變輕微，腎間質瀰漫重度水腫，腎小管可爲正常、或部分細胞變性、壞死，腎小管腔內有大量蛋白管型。該急性。腎衰竭的機制不明，推測與腎間質高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關，即上述變化形成腎小管腔內高壓，引起腎小球濾過率驟然減少，又可誘發腎小管上皮細胞損傷、壞死，從而導致急性腎衰竭。
(四)蛋白質及脂肪代謝紊亂
長期低蛋白血癥可導致營養不良、小兒生長髮育遲緩;免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染;金屬結合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內分泌素結合蛋白不足可誘發內分泌紊亂(如低R綜合徵等);藥物結合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學(使血漿遊離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血症增加血液黏稠度，促進血栓、栓塞併發症的發生，還將增加心血管系統併發症，並可促進腎小球硬化和腎小管一間質病變的發生，促進腎臟病變的慢性進展。
【診斷和鑑別診斷】
診斷包括三個方面：①確診NS;②確認病因：必須首先除外繼發性的病因和遺傳性疾病，才能診斷爲原發性NS;最好能進行腎活檢，作出病理診斷;③判定有無併發症。
需進行鑑別診斷的繼發性NS病因主要包括以下疾病：
(一)過敏性紫癜腎炎
好發於青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關節痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現後1～4周左右出現血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助於鑑別診斷。
(二)系統性紅斑狼瘡腎炎
好發於青少年和中年女性，依據多系統受損的臨牀表現和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。
(三)乙型肝炎病毒相關性腎炎
多見於兒童及青少年，以蛋白尿或NS爲主要臨牀表現，常見的病理類型爲膜性腎病，其次爲系膜毛細血管性腎小球。腎炎等。國內依據以下三點進行診斷：①血清HBV抗原陽性;②患腎小球腎炎，並可除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球腎炎;③腎活檢切片中找到HBV抗原。我國爲乙型肝炎高發區，對有乙型肝炎患者，兒童及青少年蛋白尿或：NS患者，尤其爲膜性腎病，應認真排除之。
(四)糖尿病腎病
好發於中老年，NS常見於病程10年以上的糖尿病患者。早期可發現尿微量白蛋白排出增加，以後逐漸發展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特徵性眼底改變有助於鑑別診斷。
(五)腎澱粉樣變性
好發於中老年，腎澱粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發性澱粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經;繼發性澱粉樣變性常繼發於慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎澱粉樣變性常需腎活檢確診。
(六)骨髓瘤性腎病
好發於中老年，男性多見，患者可有多發性骨髓瘤的特徵性臨牀表現，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本週蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生(佔有核細胞的15%以上)，並伴有質的改變。多發性骨髓瘤累及腎小球時可出現NS。上述骨髓瘤特徵性表現有利於鑑別診斷。
