2017年外科主治醫師備考要點知識

隨着顯微外科技術的應用，外科得到了較大的發展。今天應屆畢業生考試網小編爲大家提供了2017年外科主治醫師備考要點知識，希望對大家備考有所幫助。

腹外疝

1. 腹股溝管的結構：內口即深環，是腹橫筋膜的卵圓形間隙，外口即淺環，是腹外斜肌筋膜的三角形裂隙。前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側1/3有腹外斜肌覆蓋，後壁爲腹膜和腹橫筋膜，內側1/3有腹股溝鐮，上壁爲腹內斜肌、腹橫機形成的弓狀下緣，下壁爲腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內女性有子宮圓韌帶、男性有精索通過。

2. 直疝三角(Hesselbach 三角， 海氏三角)：外側邊爲腹壁下動脈，內側邊爲腹直肌外緣，底邊爲腹股溝韌帶。

3. 疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成。疝囊是壁腹膜的憩室樣突出部，疝內容物以小腸多見，大網膜次之，疝外被蓋指疝囊意外的各層組織。

4. 易復性疝：腹壓增加時出現平臥、休息或用手可還納

5. 難復性疝：腹外疝的內容物反覆脫出，產生粘連，不能完全還納。盲腸(包括闌尾)、乙狀結腸或膀胱下移成爲疝囊壁的一部分，稱滑動性疝，屬難復性疝。

6. 嵌頓性疝：疝環小而腹內壓突然增高時，疝內容物強行擴張囊頸進入疝囊，內容物不能還納，可發生腸梗阻。嵌頓的內容物僅爲腸壁的一部分，此時發生不完全性腸梗阻，稱爲腸管壁疝(Richter疝)。嵌頓的內容物是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，稱Littre疝。嵌頓的腸管包括幾個腸襻，或呈W形，稱爲逆行性嵌頓(Maydl疝)

7. 絞窄性疝：嵌頓不及時解除，疝囊內的腸管及其系膜受壓不斷加重使動脈血流減少以致完全阻斷，而發生腸壁壞死，伴有腸梗阻。(6、7主要的鑑別要點是疝內容物有無血運障礙)

8. 直疝和斜疝的鑑別診斷

顱高壓與顱腦損傷

1、 cushing response

2、 secondary brain injury

3、 正常成人顱內壓(intracranial pressure,ICP)爲80-180mm 水柱，持續在200mm水柱稱爲顱內壓增高

4、 體積壓力反應(volume-pressure response,VPR)顱內壓力與體積之間的關係不是線性關係。如果當顱內出現佔位性病變的時候，隨着病變的緩慢發展，可以長時間不出現顱內壓增高症狀，一旦由於顱內壓代償功能失調，病情將迅速發展。如原有的顱內壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內壓明顯下降，若顱內壓增高處於代償範圍之內，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。

5、 成人和顱縫閉合的兒童的顱腔容積是固定的，約爲1400-1500ml,顱內允許增加的臨界容積約爲5%(70ml)

6、 顱內壓增高的後果：

1) 腦血流量降低(CBF)=(MAP-ICP)/CVR ，CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/CVR。MAP：平均動脈壓;ICP：顱內壓;CVR：腦灌注壓

2) 腦移位和腦疝

3) 腦水腫：血管源性，細胞中毒性

4) 庫欣反應：顱內壓急劇增高時，病人出現血壓升高，心跳脈搏緩慢，呼吸節律紊亂，體溫升高等各項生命體徵發生變化。

5) 胃腸功能紊亂和消化道出血

6) 神經源性肺水腫

7、 顱內壓增高的臨牀表現：頭痛(隨顱內壓增高進行性加重，脹痛和撕裂痛多見)， 嘔吐(噴射性)，視神經乳頭水腫(乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張，長期存在可引起視神經繼發性萎縮)此爲“三主徵”。此外，還有意識障礙和生命體徵的變化(血壓升高，脈搏徐緩，呼吸不規則，體溫升高)

8、 CT是顱內佔位病變首選的輔助檢查手段

9、 顱內壓增高的治療原則：

1) 一般處理：密切觀察神智、瞳孔，呼吸脈搏血壓。給予補液，疏通大便，(氣管切開)，吸氧。

2) 病因治療：佔位的，首先考慮病變切除;腦積水的，行腦脊液分流術(分流至腹腔，蛛網膜下腔，心房)

3) 高滲利尿劑降低顱內壓：意識清楚，程度較輕首選口服，用氫氯噻*，乙酰唑胺;意識模糊，程度較重靜注或肌注，用20%甘露醇。

4) 激素：地*米鬆

5) 冬眠低溫療法或亞低溫療法

6) 腦脊液體外引流

10、 腦疝(brain henia): 當顱內某分腔佔位性病變時，該分腔的'壓力大於臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區向低壓力區移位，導致腦組織、血管、顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重的臨牀症狀和體徵。

11、 腦疝的分類：

1) 小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：顳葉的海馬迴、鉤回通過小腦幕切跡被推至幕下。

2) 枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)：小腦扁桃體和延髓經枕骨大孔推擠向椎管內。

3) 大腦鐮下疝(扣帶回疝)：一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔

12、 小腦幕切跡疝的臨牀表現特點：瞳孔變小，對光反射遲鈍(動眼神經受刺激);瞳孔逐漸散大，對光直接反射間接反射均消失(動眼神經麻痹)，患側上瞼下垂，眼球外斜;雙側瞳孔散大，對光反射消失(動眼神經核功能喪失)。病變對側肢體肌力減弱或麻痹，病理徵陽性。

13、 枕骨大孔疝的臨牀表現特點：頸項強直，強迫頭位;生命體徵紊亂出現較早，可早期突發呼吸驟停而死亡(延髓的呼吸中樞受損嚴重，呼吸深慢)

14、 側腦室體外引流式臨牀上常用的顱腦手術前的輔助性搶救措施之一。(處理腦疝)

15、 頭皮血腫可分爲：皮下血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫。(頭皮由表及裏：皮層，皮下層，帽狀腱膜層，帽狀腱膜下層，顱骨膜，顱板)

16、 線形骨折可分爲顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱後窩骨折。

17、 顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(“熊貓眼”徵)，可合併腦脊液鼻漏，嗅神經或視神經損傷。

18、 顱中窩骨折：可有腦脊液鼻漏，耳漏，動靜脈瘻致搏動性突眼，及顱內雜音。

19、 顱後窩骨折：乳突部皮下淤血斑(Battle 徵)

20、 顱底骨折的診斷和定位，主要依靠臨牀表現確定。有腦脊液漏存在時，屬於開放性顱腦損傷。X片刻顯示顱內積氣。

21、 顱骨骨折本身無需特別治療，合併腦脊液漏時，須預防顱內感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥牀休息，避免用力咳嗽，打噴嚏和擤涕，給予抗生素。多數漏口會在傷後1-2周自行癒合，超過一個月未停止漏液者，考慮手術修補硬腦膜。

22、 凹陷性骨折的手術適應症包括：

1) 合併腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導致顱內壓增高。中線結構移位，有腦疝可能者，應急診開顱去骨瓣減壓。

2) 骨折片壓迫腦重要部位引起神經功能障礙如偏癱、癲癇等。

3) 非功能區域的小面積凹陷骨折，無顱內壓升高，深度超過1cm，擇期手術。

4) 位於大靜脈竇處的，未引起神經體徵或顱內壓升高時不宜手術

5) 開放性骨折的碎骨片須全部取除修復破裂的硬腦膜。

23、 按傷後腦組織與外界是否相通(硬腦膜是否完整)，分爲開放性、閉合性腦損傷。

24、 衝擊傷(impact lesion):受力側的腦損傷。對衝傷(contre-coup lesion):受力側對側的腦損傷。最易發生對衝傷的部位：額葉、顳葉、及其底面。

25、 原發性腦損傷是指暴力作用於頭部時立即發生的腦損傷，主要有腦震盪，腦挫裂傷，原發性腦幹損傷。其症狀和體徵在受傷當時即可出新，並且不再加重。無需開顱手術。

繼發性腦損傷是指受傷一定時間後出現的腦受損病變，主要有腦水腫(繼發於腦挫裂傷)、顱內血腫(因顱骨、硬腦膜或腦出血形成)。症狀和體徵是在傷後一段時間進行性加重。

26、 腦震盪(cerebral concussion):

1) 不超過半小時的意識障礙。

2) 有逆行性遺忘(Retrograde amnesia)：清醒後不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況。

3) 神經系統檢查無陽性體徵，腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內無異常發現。

27、 彌散性軸突損傷：

1) 慣性力所致，腦白質廣泛性軸突損傷。

2) 受傷當時立即出現較長時間的昏迷

3) CT掃描可見有多個點狀或小片狀出血竈

28、 顱內血腫分爲 硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫。72小時內爲急性，超過三週爲慢性，中間爲亞急性。

29、 硬腦膜外血腫，出血來源以腦膜中動脈最常見，常發生於顳區：

1) 外傷史

2) 意識障礙：中間清醒期：最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚的時間，多數爲數小時或稍長，甚少超過24小時;沒有中間清醒期者，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重;也可以是持續進行性加重的意識障礙。

3) 患側瞳孔先縮小，對光反應遲鈍，而後進行性擴大，對光反應消失、上瞼下垂，對側瞳孔隨之擴大。

4) CT檢查可見顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

30、 急性硬腦膜下血腫，大多由對衝性腦挫裂傷所致，好發於額極，顳極及其底面。CT檢查發現顱骨內板與腦表面之間出現新月形或半月形影。

31、 慢性硬腦膜下血腫好發於50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史。多是上矢狀竇的靜脈撕裂出血。大多覆蓋於額頂部大腦表面，介於硬腦膜和蛛網膜之間，形成完整包膜。早期包膜較薄，及時作血腫引流，受壓腦葉易於復位而痊癒。臨牀表現包括：慢性顱高壓症狀;血腫壓迫所致的局竈症狀和體徵(輕偏癱，失語，侷限性癲癇);腦萎縮、腦供血不足的症狀(智力障礙，精神失常，記憶力減退)。CT檢查顱骨內板下低密度新月形、半月形、雙凸鏡形影像。

32、 意識傳統的分級：意識清楚，意識模糊，淺昏迷(半昏迷)，昏迷，深昏迷。意識模糊尚保留呼之能應或能睜眼的最低限度的合作。淺昏迷對言語無反應，對痛覺敏感。昏迷對痛覺反應遲鈍。

33、 Glasgow昏迷評分法