爲加強學生自我教育管理，強化自律意識，外塑形象，促進學生個性發展與全面成才，同時爲促進家長 學校建設，特簽訂本承諾書，家長作爲必須配合學校管理並對本協議書予以見證。
一、愛國愛校，遵紀守法，誠實守信，關心集體，尊敬師長，友愛同學。
二、勤奮學習，努力進取，勇於實踐，上課不遲到，不早退，不曠課，遵守課堂紀律，按時完成 作業，誠信考試，，不作弊。
三、遵守公德，愛護公物，文明禮貌，不酗酒，不打架鬥毆。
四、注重自身形象，着裝樸素大方，男女同學交往文明，舉止得體。
五、正確使用網絡，不到校外個體網吧；
六、積極參加學校組織的`各項體育活動，認真上好早操、課間操；
七、自覺遵守學生外出學生管理規定，不擅自離校，不組織、不參加未經批准的校外集體活動。
八、服從學校管理，積極參加學校組織的安全教育活動，積極完成教師安排的各項任務；
九、遵守《國小生守則》、《學生規範》中的各項制度，嚴格要求自己；
十、嚴禁攜帶管制刀具、易燃易爆等危險品進入學校；
十一、學生如有違紀，學校依照《青洛國小違紀處罰條例》執行處分，家長及學生必須接受。
十二、違紀學生受到處分，家長鬚第一時間到校，向班主任瞭解事情，處理善後事宜；
十三、家長電話號碼如有變更，必須第一時間通知班主任；
十四、學生因違紀被勸退及開除，學校概不辦理退費手續；
學生簽名：________________ 身份證號碼________________
家長簽名：________________（ ） 身份證號碼________________
家庭住址：_________________________________________________________
聯繫電話：手機_____________________ 固定電話_____________________
青洛中心學校
20XX年 月 日
