爲圓滿完成會考任務，特與離校自行安排考生住宿的學生家長簽定此責任書。
1、由於是家長自行自行安排學生參加會考的，出現任何安全事故，責任自負，學校不負責任。
2、家長要教育您的孩子在會考期間不要吃小食品，不要喝不符合衛生標準飲料，避免引發其他突發疾病，確保學生在會考期間的食品衛生安全。
3、安排好學生往返交通工作，與運輸車輛簽訂安全責任書，確保孩子往返交通安全。
4.家長要教育學生在考場期間聽從監考教師指揮，有問題要文明與監考教師溝通。
5.有事及時與班主任聯繫。
以上條款望家長認真執行，學校願意與您合作，確保你的孩子的安全。
*****中學（章）
家長簽字：
學生簽字：
2015年6月13日
寄宿生安全責任書
根據黨中央、國務院及省、市有關安全工作會議及文件精神，爲減少和杜絕各類傷亡事故，確保學生生命安全，明確責任，實行家校配合管理的網絡、抓好學生安全教育管理，切實負起“責任重於泰山”的政治責任，特制定本責任書：
1．注意飲食、飲水、食品衛生，不食變質及有損健康的食品，防止病從口入及食物中毒。不在校外買零食吃，不得將零食帶入校內。
2．不進“三室二廳”及網吧嬉耍，不做危險及有損身體健康的遊戲，多看些健康的課外書籍。
3．不在水渠邊、河邊、水庫邊及危險地帶玩耍嬉鬧。嚴禁下河游泳、洗澡。
4．嚴禁在公路上玩耍、追擊嬉鬧、擊打車輛、破壞公路上的設施。
5．嚴禁將刀、玩具槍等傷人器械帶入校內。
6．遵守交通安全規則，外出、乘車均要注意來往車輛。
7．嚴禁在危險建築物下或在建工程工地上玩耍嬉鬧，不搖晃、攀爬、翻越學校的一切門窗、防護欄、圍牆。
8．不在校內燃放煙花炮竹、迷彩，不做其它危及生命安全的事。
9．做好防火防盜安全工作，嚴禁在校內、宿舍內點燃燒物。
10．未曬衣服不得私自上陽臺玩耍、嚴禁在雷雨閃電之際登上陽臺。
11．遵守學校的一切規章制度，特別是認真執行寄宿生作息時間的安排。嚴禁未經生管組的同意私自到校外去活動。由此引發遇到的所有事故由其學生本人及家長負責。
12．不提倡學生騎自行車上學。確有特殊原因者，需經學生家長同意。騎車遇到的所有事故由其學生本人和家長負責。
13．請家長配合學校做好學生安全教育工作，管好子女，遇到事故應該及時和當地黨委、公安、學校聯繫以取得妥善解決。
生管組簽名：
學生家長簽名：
2015年9月4日
學生校外住宿應簽訂安全承諾書
本人是 系 班學生 ，按學院“關於學生在校外住宿的有關規定” 申請在校外住宿，特慎重承諾如下：
1.提供的在校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。
2. 保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。
3．學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的後果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的.相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。
4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯繫方式。
以上內容經本人、家長簽字後即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行爲，願意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。
居住地址：
電 話：
學生簽字: 年 月 日
家長簽字： 年 月 日
寄宿生申請及承諾書
我是班的，家住：縣鄉（鎮） 村。由於我家距離學校路途較遠，學校學習時間緊張，早晚到校回家耗費時間較多，經過與家長商議，同意我在校外住宿。因此，我申請在校外寄宿點住宿，並做出以下承諾：
1、 我將一定遵紀守法，不做有損學校聲譽的事。
2、 按時到校，按時就寢，服從寄宿點房東管理。
3、 嚴格要求自己，不違反各項校紀校規。
4、 在外住宿期間，我的人身和財物安全上出現的一切問
題均由我自己負全部責任。
5、 倘若在校外發生安全事故，由我及監護人自行承擔責任，
與校方無任何責任。
申請（承諾）人（簽字）：
監護人（簽字蓋章）：
2015年 月 日
校外寄宿生安全管理責任書
爲了進一步規範校外寄宿生管理，確保學生安全健康快樂，經學校、房東及學生家長多方協商，達成共識，明確如下責任：
一、各方職責：
（一）房東職責：
1、學生入住時，必須登記學生的主要信息，包括家庭住址、家長姓名、聯繫電話，以及就讀班級、班主任姓名與聯繫電話等。
2、爲住宿學生提供設施安全、生活方便的宿舍，男女宿舍不得設在同一層樓，確保男女寢室絕對隔離。
3、爲住宿學生提供桌椅和照明燈光。
4、安排好宿生作息時間，提醒學生按時作息，就寢前必須清點人數，如有學生缺勤，及時查明去向，並在第一時間與家長及班主任取得聯繫。
5、對住宿學生進行必要的安全教育。如不準玩火，不準使用燭火、蚊香，不準使用用電器，不準擅離寢室，不準串室，不準攀高俯低，不準到池塘、水庫、小河等地洗澡，不準結夥打架，不得進網吧，不準參與賭博，酗酒等。拒絕非住宿人員進入學生宿舍。
6、不得爲學生提供不健康娛樂活動場地、工具等。不得遷就討好學生的不良喜好。
7、主動關心學生，督促學生做好衛生，清潔工作，提醒學生勤換衣物，勤曬被褥。提供了飲食服務的房東，注意食品安全，防止學生食物中毒。
8、發現學生不服從管理，嚴重違反規定，不聽勸阻及其他異常情況及時告知家長和學校。
（二）家長或監護人職責
1、爲子女慎重選擇設施安全、學習與生活條件良好、房東責任心強的住宿處，不將就，不草率。
2、要求子女遵守學校制度，服從房東管理，教育子女生活儉樸，學習勤奮，自重自愛，注意安全。
3、積極配合房東對子女進行各方面管理，關心子女的學習與生活，定期打電話給房東或直接到子女住處瞭解子女表現情況。如遇特殊情況，接到房東或老師電話時及時到位配合房東及學校管理，絕不推諉。
（三）學校職責
1、積極配合房東，盡最大努力爲房東提供管理指導和幫助。
2、制定《松林中學校外住宿生管理制度》並分發至房東張貼落實。
3、不定期檢查房東管理情況，發現問題及時告知房東並建議房東及時整改，發現重大安全隱患時，將檢查結果報告鎮政府或公安機關處理。
4、積極配合房東處理學生糾紛，學生違紀及其他突發事件，學校在接到房東報告電話時，儘快派員趕往現場協助調解。
二、責任界定
1、本責任書一式三份，房東、學生家長、學校三方各執一份。各方簽字（蓋章）後表示知悉全部內容，並表示明確各自職責。
2、學生在校外寄宿期間如發生違規、違紀以及各類安全問題，將依據本責任書倒查各方職責，追究各方應承擔的責任。
3、房東若拒絕簽訂本責任書，將由鎮綜治委和派出所勒令房東退租。不籤責任書，擅自向學生出租民房的房東，一切後果由房東負責。
4、學生及家長私自租住不符合安全管理條件的民房，或擅自租住房東未簽訂本責任書的民房，一切安全責任由學生家長負責。
5、本責任書由松林中學制定並監督實施，如有未盡事宜，將由松林中學負責調解。
房東（簽名）___________ 家長或監護人（簽名）_____________
班主任（簽名）
遵義縣松林中學
2015年 月 日
