化膿性腦膜炎仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。今天應屆畢業生小編爲大家搜索整理了中西醫結合執業醫師兒科學輔導：化膿性腦膜炎，希望對大家有所幫助。
化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎(purulent meningitis，以下簡稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞 神經系統感染性疾病。臨牀以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激徵、以及腦 脊液膿性改變爲特徵。隨着腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷髮展， 本病發病率和病死率明顯下降。約1/3倖存者遺留各種神經系統後遺症，6 個月以下幼嬰患本病 預後更爲嚴重。
【致病菌和入侵途徑】 許多化膿菌都能引起本病。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三
種細菌引起。2 個月以下幼嬰和新生兒以及原發或繼發性免疫缺陷病者，易發生腸道革蘭陰性 桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產氣杆 菌等。然而與國外不同，我國很少發生B組β溶血性鏈球菌顱內感染。由腦膜炎球菌引起的腦膜 炎呈流行性。
致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：
1.最常見的途徑是通過血流，即菌血症抵達腦膜微血管。當小兒免疫防禦功能降低時， 細菌通過血腦屏障到達腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或 臍部也常是感染的侵入門戶。
2.鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等擴散波及腦膜。
3.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細菌可因此直接進入 蛛網膜下腔。
【病理】 在細菌毒素和多種炎症相關細胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網膜和表層腦組織爲主的
炎症反應，表現爲廣泛性血管充血、大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有瀰漫性血管源 性和細胞毒性腦水腫。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦 基底部和脊髓表面。嚴重者可有血管壁壞死和竈性出血，或發生閉塞性小血管炎而致竈性腦梗死。
【臨牀表現】
90%的化腦爲5 歲以下兒童，1 歲以下是患病高峯年齡，流感嗜血桿菌引起的化腦多集中
在3 個月～3 歲兒童。一年四季均有化腦發生，但肺炎鏈球菌冬、春季多見，而腦膜炎球菌和 流感嗜血桿菌引起的化腦分別以春、秋季發病多。大多急性起病。部分患兒病前有數日上呼吸 道或胃腸道感染病史。
典型臨牀表現可簡單概括爲三個方面：
1.感染中毒及急性腦功能障礙症狀 包括髮熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病 情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反覆的全身或 侷限性驚厥發作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀點、瘀癍和休克。
2.顱內壓增高表現 包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合併 腦疝時，則有呼吸不規則、突然意識障礙加重及瞳孔不等大等體徵。
3.腦膜刺激徵 以頸項強直最常見，其他如Kernig徵和Brudzinski徵陽性。
年齡小於3 個月的幼嬰和新生兒化腦表現多不典型，主要差異在：①體溫可高可低或不發 熱，甚至體溫不升;②顱內壓增高表現可不明顯。幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱 縫開裂;③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局竈或多竈性抽動、局部或全身性肌陣攣、或呈 眨眼、呼吸不規則、屏氣等各種不顯性發作;④腦膜刺激徵不明顯，與嬰兒肌肉不發達，肌力 弱和反應低下有關。
【實驗室檢查】
1.腦脊液檢查 腦脊液檢查是確診本病的重要依據，參見表16-2。典型病例表現爲壓力增 高，外觀混濁似米湯樣。白細胞總數顯著增多，≥1000×106/L，但有20%的病例可能在250×
106/L以下，分類中性粒細胞爲主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。 確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，塗片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢
出陽性率甚至較細菌培養高。細菌培養陽性者應送藥物敏感試驗。以乳膠顆粒凝集法爲基礎的 多種免疫學方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對塗片和培養未能檢測到致病菌的患 者診斷有參考價值。
2.其他
(1)血培養：對所有疑似化腦的病例均應做血培養，以幫助尋找致病菌。
(2)皮膚瘀點、瘀斑找菌：是發現腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。
(3)外周血象：白細胞總數大多明顯增高，中性粒細胞爲主。但在感染嚴重或不規則治 療者，又可能出現白細胞總數的減少。
【併發症和後遺症】
1.硬腦膜下積液 約30%～60%的化腦併發硬腦膜下積液，若加上無症狀者，其發生率可 高達80%。本症主要發生在1 歲以下嬰兒。凡經化腦有效治療48～72 小時後腦脊液有好轉， 但體溫不退或體溫下降後再升高;或一般症狀好轉後又出現意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓 增高等症狀，首先應懷疑本病的可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協助診斷，但最後確診仍有 賴硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。積液應送常規和細菌學檢查。正常嬰兒硬腦膜 下積液量不超過2 m1，蛋白定量小於0.4 g/L。
發生硬腦膜下積液的機制尚不完全明確，推測原因：①腦膜炎症時，血管通透性增加，血 漿成分滲出，進入硬腦膜下腔;②腦膜及腦的`表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發生炎 性栓塞，導致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液。
2.腦室管膜炎 主要發生在治療被延誤的嬰兒。患兒在有效抗生素治療下發熱不退，驚厥，
意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常化，以及CT見腦 室擴大時，需考慮本症，確診依賴側腦室穿刺，取腦室內腦脊液顯示異常。治療大多困難，病 死率和致殘率高。
3.抗利尿激素異常分泌綜合徵 炎症刺激神經垂體致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥 和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發作。
4.腦積水 炎症滲出物粘連堵塞腦室內腦脊液流出通道，如導水管、第Ⅳ腦室側孔或正中 孔等狹窄處，引起非交通性腦積水;也可因炎症破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞致腦脊液 重吸收障礙，造成交通性腦積水。發生腦積水後，患兒出現煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發作， 頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。至疾病晚期，持續 的顱內高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現進行性智力減退和其他神經功能倒退。
5.各種神經功能障礙 由於炎症波及耳蝸迷路，10%～30%的患兒併發神經性耳聾。其他 如智力低下、癲癇、視力障礙和行爲異常等。
【診斷】 早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發熱起病，並伴有反覆驚厥、意識障礙
或顱內壓增高表現的嬰幼兒，均應注意本病可能性，應進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。然而， 對有明顯顱壓增高者，應先適當降低顱內壓後再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺後發生腦疝。
嬰幼兒和不規則治療者臨牀表現常不典型，後者的腦脊液改變也可不明顯，病原學檢查往 往陰性，診斷時應仔細詢問病史和詳細進行體格檢查，結合腦脊液中病原的特異性免疫學檢查 及治療後病情轉變，綜合分析後確立診斷。
【鑑別診斷】 除化膿菌外，結核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，並出現與化腦相似的臨牀表現而
需注意鑑別。腦脊液檢查，尤其病原學檢查是鑑別診斷的關鍵，參見表16-2。
1.結核性腦膜炎 需與不規則治療的化腦鑑別。結核性腦膜炎呈亞急性起病，不規則發熱
1～2 周纔出現腦膜刺激徵、驚厥或意識障礙等表現，或於昏迷前先有腦神經或肢體麻痹。具 有結核接觸史、PPD陽轉或肺部等其他部位結核病竈者支持結核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣， 白細胞數多<500×106/L，分類以單核細胞爲主，薄膜塗片抗酸染色和結核菌培養可幫助診斷確立。
2.病毒性腦膜炎 臨牀表現與化腦相似，感染中毒及神經系統症狀均比化腦輕，病程自限， 大多不超過2 周。腦脊液清亮，白細胞數0 至數百×106/L，分類以淋巴細胞爲主，糖含量正常。 腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。
3.隱球菌性腦膜炎 臨牀和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似，但病情進展可能更緩慢，頭 痛等顱壓增高表現更持續和嚴重。診斷有賴腦脊液塗片墨汁染色和培養找到致病真菌。
【治療】
1.抗生素治療
(1)用藥原則：化腦預後嚴重，應力求用藥24 小時內殺滅腦脊液中致病菌，故應選擇對 病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和 療程夠。
(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規則 治療者。應選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。 目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟(ce-
fotaxime)200 mg/(kg·d)，或頭孢曲松(ceftriaxone)l00 mg/(kg·d)，療效不理想時可聯
合使用萬古黴素(vancomycin)40 mg/(kg·d)。對β內酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯黴素
l00 mg/(kg·d)。
(3)病原菌明確後的抗生素選擇：
1)肺炎鏈球菌：由於當前半數以上的肺炎球菌對青黴素耐藥，故應繼續按上述病原菌未 明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青黴素敏感，可改用青黴素20 萬～40 萬 U/
(kg·d)。
2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數對青黴素依然敏感，故首先選用， 劑量同前。少數耐青黴素者需選用上述第三代頭孢菌素。
3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨苄青黴素(ampicillin)200 mg/(kg·d)。耐藥者 使用上述第三代頭孢菌素或氯黴素。
4)其他：致病菌爲金黃色葡萄球菌者應參照藥敏試驗選用乙氧奈青黴素(nefcillin)、萬古 黴素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨苄西林或氯黴素。
(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是靜脈滴注有 效抗生素10～14 天，腦膜炎球菌者7 天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應21 天以上。 若有併發症，還應適當延長。
2.腎上腺皮質激素的應用 細菌釋放大量內毒素，可能促進細胞因子介導的炎症反應，加 重腦水腫和中性粒細胞浸潤，使病情加重。抗生素迅速殺死致病菌後，內毒素釋放尤爲嚴重， 此時使用腎上腺皮質激素不僅可抑制多種炎症因子的產生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫 和顱內高壓。常用地塞米松0.6 mg/(kg·d)，分4 次靜脈注射。一般連續用2～3 天，過長使 用並無益處。
3.併發症的治療
(1)硬膜下積液：少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高症狀時，應作硬膜下 穿刺放出積液，放液量每次、每側不超過15 ml。有的患兒需反覆多次穿刺，大多數患兒積液逐 漸減少而治癒。個別遷延不愈者，需外科手術引流。
(2)腦室管膜炎：進行側腦室穿刺引流，以緩解症狀。同時，針對病原菌並結合用藥安 全性，選擇適宜抗生素腦室內注入。
(3)腦積水：主要依賴手術治療，包括正中孔粘連鬆解、導水管擴張和腦脊液分流術。
4.對症和支持治療
(1)急性期嚴密監測生命體徵，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節律改變，並及時處理 顱內高壓，預防腦疝發生。參見“病毒性腦炎”節。
(2)及時控制驚厥發作，並防止再發。參見“癲癇與驚厥”一節。
(3)監測並維持體內水、電解質、血漿滲透壓和酸鹼平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜 合徵表現者，積極控制腦膜炎同時，適當限制液體入量，對低鈉症狀嚴重者酌情補充鈉鹽。
