中西醫結合執業醫師內科學考點：心臟瓣膜病

心臟瓣膜疾病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風溼熱、粘液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創傷等出現了病變，影響血流的運動，從而造成心臟功能異常，最終導致心功能衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。下面是應屆畢業生小編爲大家搜索整理的中西醫結合執業醫師內科學考點：心臟瓣膜病，希望對大家有所幫助。

　　心臟瓣膜病

　中醫病因病機

本病病位在心，多累及心肝兩髒，發病尚涉及腎、脾、肺。基本病機爲正虛邪入、痹阻心脈。

　臨牀表現及併發症

(一)臨牀表現

1.二尖瓣狹窄

(1)症狀：二尖瓣中度狹窄(瓣口面積<1.5cm2)時始有明顯症狀。

1)呼吸困難：爲最常見的早期症狀。多先有勞力性呼吸困難。

2)咯血：可爲首發症狀。

3)咳嗽：可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關。

4)聲音嘶啞

(2)體徵

1)重度二尖瓣狹窄：常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

2)二尖瓣狹窄的心臟體徵：①心尖區可聞及第一心音(S1)亢進和開瓣音(提示前葉尚較柔軟、活動度好，如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱，開瓣音消失);②心尖區有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側臥位較響，侷限，不傳導，常可觸及舒張期震顫。

2.二尖瓣關閉不全

(1)症狀：輕度二尖瓣關閉不全可終身無症狀;嚴重反流有心排出量減少，首先出現較突出症狀是疲乏無力，肺淤血的症狀如呼吸困難出現較晚。咯血少見。後期出現右心衰及體循環淤血癥狀。

(2)體徵

視診：心尖搏動向左下移位。

觸診：心尖搏動向左下移位，常呈擡舉性。

叩診：心濁音界向左下擴大，後期亦可向右擴大。

聽診：心尖部第一心音減弱;心尖部較粗糙的吹風樣全收縮期雜音、範圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導，並可掩蓋第一心音;肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂;心尖區可聞及第三心音。

3.主動脈瓣狹窄

(1)症狀：出現較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥爲典型主動脈瓣狹窄常見的“三聯徵”。

1)呼吸困難：勞力性呼吸困難爲常見首發症狀(晚期肺淤血引起，見於90%的有症狀患者);進而可發生陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2)心絞痛：見於60%的有症狀患者，常由運動誘發，休息後緩解(心肌缺血所致，極少數可由瓣膜的鈣質栓塞冠狀動脈引起，部分同時患冠心病)。

3)暈厥或近似暈厥

(2)體徵

視診：心尖搏動向左下移位。

觸診：心尖搏動向左下移位，呈擡舉性;主動脈瓣區可出現收縮期震顫。

叩診：心濁音界向左下擴大。

聽診：心尖部第一心音正常;主動脈瓣區第二心音減弱或消失，可聽到高調、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導，可有收縮早期噴射音，甚至因左室射血時間延長可出現第二心音逆分裂。

其他體徵：重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細弱。後期可有心衰體徵。

4.主動脈瓣關閉不全

(1)症狀：可多年無症狀，甚至可耐受運動;最先的主訴常爲心悸、心前區不適、頭部強烈搏動感等(與心搏量增多有關);晚期始出現左心室衰竭表現;心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見;常有體位性頭昏，暈厥罕見。

(2)體徵

視診：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且範圍較廣，可見點頭運動及毛細血管搏動。

觸診：心尖搏動向左下移位並呈擡舉性，有水衝脈。

叩診：心濁音界向左下擴大，心腰明顯，呈靴形。

聽診：心尖部第一心音減弱;主動脈瓣區第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導，前傾位和深吸氣更易聽到;心尖部有柔和的`吹風樣收縮期雜音;重度關閉不全，尚可在心尖區聞及舒張中期柔和低調隆隆樣雜音，系反流血液衝擊二尖瓣前葉所致。可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。

(二)併發症

1.心力衰竭 是風心病最常見的併發症和致死原因，約發生於70%的患者。

2.心律失常　以心房顫動最常見。

3.栓塞　最常見於二尖瓣狹窄伴房顫病人。

4.感染性心內膜炎

5.肺部感染

　診斷與鑑別診斷

診斷

1.二尖瓣狹窄 根據勞力性呼吸困難、咳嗽(咯血)、聲音嘶啞等症狀，以及二尖瓣面容，心尖區隆隆樣DM，拍擊性S1、P2亢進，二尖瓣開瓣音等可支持臨牀診斷;超聲心動圖檢查結果是可靠的診斷依據。

2.二尖瓣關閉不全　心尖區出現收縮期雜音，伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動圖。

3.主動脈瓣狹窄　主動脈瓣區噴射性收縮期雜音，向頸部傳導。典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合併關閉不全和二尖瓣損害，多爲風心病。

4.主動脈瓣關閉不全　有典型主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音伴周圍血管徵，可診斷爲主動脈瓣關閉不全。急性重度反流者早期出現左心室衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯。慢性如合併主動脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風心病診斷。超聲心動圖可助確診。

　中醫辨證論治

氣陰兩虛證

證候：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈目眩，面色無華，動則汗出，自汗或盜汗，夜寐不寧，口乾，舌質紅或淡紅，苔薄白，脈細數無力或促、結、代。

治法：益氣養陰，寧心復脈。

方藥：炙甘草湯加味。

　氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，面色晦暗，口脣青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點，脈細澀或結、代。

治法：益氣養心，活血通脈。

方藥：獨蔘湯合桃仁紅花煎加減。

　　心腎陽虛證

證候：心悸，喘息不能平臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質淡，苔薄白，脈沉細無力或結、代。

治法：溫補心腎，化氣行水。

方藥：參附湯合五苓散加減。

　陽虛水泛證

證候：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，顏面灰白，口脣青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。

治法：溫腎助陽，瀉肺行水。

方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　心陽虛脫證

證候：心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，脣甲青紫，四肢厥冷，舌質淡，苔白，脈細微欲絕。

治法：補虛固脫。

方藥：參附湯加減。