兒科是現代醫學的一個分支，專門醫療患病的嬰兒、兒童及青少年。最大的年齡限制介乎十四至二十一歲之間，而每個國家都有不同的界定。下面是應屆畢業生小編爲大家搜索整理的中西醫結合執業醫師兒科學複習輔導，希望對大家有所幫助。
神經肌肉系統疾病
第一節 神經系統疾病檢查方法
一、神經系統體格檢查
小兒神經系統的檢查，原則上與成人相同，但由於小兒神經系統發育尚未成熟，加之體格 檢查時常不合作，因而小兒神經系統檢查也有其特殊性。有的表現如伸直性跖反射，在成人或 年長兒屬病理性，但在嬰幼兒卻是一種暫時的生理現象。臨牀各種輔助檢查中，年齡越小，不 同年齡間正常差異也越大。因此，對小兒神經系統的檢查與評價，均不能脫離相應年齡期的正 常生理學特徵。
(一)一般檢查
1.意識和精神行爲狀態 可根據小兒對各種刺激的反應來判斷意識水平(即意識深、淺度) 有無障礙，由輕而重分爲嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數主要表現爲譫妄、定向力喪失和 精神行爲異常等意識內容的減少或異常。
智力低下者常表現爲交流困難、脫離周圍環境的異常情緒與行爲等。
2.頭顱 頭圍可粗略反映顱內組織容量。頭圍過大時要注意腦積水、硬膜下血腫、巨腦症 等。頭圍過小警惕腦發育停滯或腦萎縮，但大約2%～7%的小頭圍兒童，智力仍可能正常。
注意囟門和顱骨縫，過早閉合見於小頭畸形。囟門增大伴膨隆、張力增高、以及顱縫開裂 等均提示顱壓增高，顱骨叩診時尚可得“破壺音”。對疑有硬膜下積液、腦穿通畸形嬰兒，可 在暗室內用電筒緊貼顱骨做透照試驗，前額部光圈>2 cm，枕部>l cm，或兩側不對稱時對診斷 有提示作用。
3.皮膚 某些神經疾病可伴有特徵性皮膚損害，包括皮膚色素脫失斑、面部血管纖維瘤、 皮膚牛奶咖啡斑或面部血管痣等。
(二)顱神經檢查
1.嗅神經 反覆觀察對香水、薄荷或某些不適氣味的反應。嗅神經損傷常見於先天性節細 胞發育不良，或額葉、顱底病變者。
2.視神經 主要檢查視力、視野和眼底。
(1)視力：未成熟兒已能對強光表現皺眉或不安。3 個月嬰兒開始用雙眼注視並跟隨移 動中的物體。視力表測試下，2 歲的視力約爲6/12，3 歲前達20/20的成人水平。
(2)視野：年長兒可直接用視野計。對嬰幼兒，檢查者可站在嬰兒背後，或與其面對面 地將色彩鮮豔玩具(對嬰兒)或白色視標，由側面遠端緩慢移入視野內，注意嬰兒眼和頭是否 轉向玩具或患兒見到視標的表情，並以檢查者自己視野作比較，粗測有無視野異常。
(3)眼底：檢查嬰幼兒眼底較困難，必要時擴瞳後進行。正常新生兒因血管少視乳頭顏 色較白，不要誤爲視神經萎縮。慢性顱內高壓時可見視乳頭水腫和視網膜靜脈淤血。
3.動眼、滑車和展神經 觀察有無眼瞼下垂、眼球震顫、斜視等。檢查眼球向上、向下和 向兩側的眼外肌運動。注意瞳孔大小、形狀以及對光反射、會聚和調節反應等。
4.三叉神經 注意張口下頜有無偏斜，咀嚼時捫兩側咬肌及顳肌收縮力以判斷其運動支功
能。觀察額、面部皮膚對痛刺激反應，並用棉花絮輕觸角膜，檢查角膜反射以瞭解感覺支功能。
5.面神經 觀察隨意運動或表情運動(如哭或笑)中雙側面部是否對稱。周圍性面神經麻 痹時，患側上、下面肌同時受累，表現爲病變側皺額不能、眼瞼不能閉合、鼻脣溝變淺和口角 向健側歪斜。中樞性面癱時，病變對側鼻脣溝變淺，口角向病變側歪斜，但無皺額和眼瞼閉合 功能的喪失。
6.聽神經和前庭神經 觀察小兒對突然聲響或語聲反應，以瞭解有無聽力損害。突然響聲 可引發新生兒驚跳或哭叫。3 個月起嬰兒頭可轉向聲源方向。對可疑患者，應進行特殊聽力測 驗。
可選用旋轉或冷水試驗測定前庭功能。旋轉試驗時，檢查者面對面地將嬰兒平舉，並原地 旋轉4～5 圈，休息5～10 分鐘後用相同方法向另一側旋轉。冷水試驗時，檢查者以冷水(2～
4 ml)外耳道灌注。此法可測定單側前庭功能，其結果較旋轉試驗準確。正常小兒在旋轉中或 冷水灌注後均出現眼球震顫，前庭神經病變時則不能引出眼球震顫。
7.舌咽和迷走神經 舌咽神經損害引起咽後壁感覺減退和咽反射消失。臨牀常合併迷走神 經損害，共同表現爲吞嚥困難、聲音嘶啞、呼吸困難及鼻音等。由於受雙側皮層支配，單側核 上性病變時可無明顯症狀。
8.副神經 檢查胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力、肌容積。病變時患側肩部變低，聳肩、向對 側轉頭力減弱。
9.舌下神經 其主要作用是將舌伸出。一側中樞性舌下神經麻痹時，伸舌偏向對側，即舌 肌麻痹側;而一側周圍性舌下神經癱瘓時，伸舌偏向麻痹側，且伴舌肌萎縮與肌纖維顫動。
(三)運動功能檢查
1.肌容積 有無肌肉萎縮或假性肥大。
2.肌張力 指安靜情況下的肌肉緊張度。檢查時觸捫肌肉硬度並作被動運動，以體會肌緊 張度與阻力。肌張力增高多見於上運動神經元性損害和錐體外系病變，但注意半歲內正常嬰兒 肌張力也可稍增高。下運動神經元或肌肉疾病時肌張力降低，肌肉鬆軟，甚至關節可以過伸。
3.肌力 是指肌肉做主動收縮時的力量。觀察小兒力所能及的粗大和精細運動，以判斷各 部位肌羣的肌力。年長兒則可按指令完成各種對抗運動。令小兒完成登樓梯、從蹲位或仰臥位 站起等動作，可重點測試髖帶和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分別反映小腿後羣或前羣肌 肉肌力。一般把肌力分爲0～5 級，0 級：完全癱瘓，無任何肌收縮活動;1 級：可見輕微肌 收縮但無肢體移動;2 級：肢體能在牀上移動但不能擡起;3 級：肢體能擡離牀面但不能對抗 阻力;4 級：能做部分對抗阻力的運動;5 級：正常肌力。
4.共濟運動 可觀察嬰兒手拿玩具的動作是否準確。年長兒則能和成人一樣完成指鼻、閉 目難立、跟膝脛和輪替運動等檢查。然而，當患兒存在肌無力或不自主運動時，也會出現隨意 運動不協調，不要誤認爲共濟失調。
5.姿勢和步態 姿勢和步態與肌力、肌張力、深感覺、小腦以及前庭功能都有密切關係。 觀察小兒各種運動中姿勢有何異常。常見的異常步態包括：雙下肢的剪刀式或偏癱性痙攣性步 態，足間距增寬的小腦共濟失調步態，高舉腿、落足重的感覺性共濟失調步態，髖帶肌無力的 髖部左右搖擺“鴨步”等。
6.不自主運動 主要見於錐體外系疾病，常表現爲舞蹈樣運動、扭轉痙攣、手足徐動症或 一組肌羣的抽動等。每遇情緒緊張或進行主動運動時加劇，入睡後消失。
(四)感覺功能檢查
由於疾病特徵，對小兒的感覺檢查一般不如成人重要。而且，臨牀很難在學齡前兒童獲得 充分合作。既使在學齡兒童，也往往需要檢查者更多耐心及反覆檢查。具體檢查方法與成人基 本相同：
1.淺感覺 包括痛覺、觸覺和溫度覺。痛覺正常者可免去溫度覺測試。
2.深感覺 位置覺、音叉震動覺。
3.皮層感覺 閉目狀態下測試兩點鑑別覺，或閉目中用手辨別常用物體的大小、形態或輕 重等。
(五)反射檢查
小兒的反射檢查可分爲兩大類，第一類爲終身存在的反射，即淺反射及腱反射;第二類爲 暫時性反射，或稱原始反射(primitive reflexes)。
1.淺反射和腱反射
(1)淺反射：腹壁反射要到1 歲後才比較容易引出，最初的反應呈彌散性。提睾反射要 到出生4～6 個月後才明顯。
(2)腱反射：新生兒期已可引出肱二頭肌、膝和踝反射。腱反射減弱或消失提示神經、 肌肉、神經肌肉接合處或小腦疾病。反射亢進和踝陣攣提示上運動神經元疾患。恆定的一側性 反射缺失或亢進有定位意義。
2.小兒時期暫時性反射 生後最初數月嬰兒存在許多暫時性反射。隨年齡增大，各自在一 定的年齡期消失。當它們在應出現的時間內不出現，或該消失的時間不消失，或兩 側持續地不對稱都提示神經系統異常。
另外，正常小兒9～10 個月出現降落傘反射，此反射可持續終生。如不能按時出現，則提示有腦癱或發育遲緩的可能。
(六)病理反射
包括巴彬斯基(Babinski)徵、卡道克(Chaddock)徵、戈登(Gordon)徵和奧本海姆
(Oppenheim)徵等，檢查和判斷方法同成人。
然而，正常2 歲以下嬰兒可呈現巴彬斯基徵陽性，多表現爲拇趾背伸但少有其他腳趾的扇 形分開。檢查者用拇指緊壓嬰兒足底也可引出同樣陽性反應。若該反射恆定不對稱或2 歲後繼 續陽性時，提示錐體束損害。
(七)腦膜刺激徵
包括頸強直、屈髖伸膝試驗(Kernig徵)和擡頸試驗(Brudzinski徵)。檢查方法同成人。
二、神經系統輔助檢查
(一)腦脊液檢查
腰椎穿刺取腦脊液(cerebral spinal fluid，CSF)檢查，是診斷顱內感染和蛛網膜下腔出血 的重要依據。腦脊液可被用於多種項目的檢測，主要包括外觀、壓力、常規、生化和病原學檢 查等。然而，對嚴重顱內壓增高的患兒，在未有效降低顱壓之前，腰椎穿刺有誘發腦疝的危險， 應特別謹慎。
正常 0.69~1.96
新生兒：
(二)腦電圖和主要神經電生理檢查
1.腦電圖(electroencephalography，EEG) 是對大腦皮層神經元電生理功能的檢查。包
括：
(1)常規EEG：藉助電子和計算機技術從頭皮記錄皮層神經元的生物電活動。主要觀察：
①有無棘波、尖波、棘-慢複合波等癲癇樣波，以及它們在不同腦區的分佈，是正確診斷癲癇、 分型與合理選藥的主要實驗室依據;②清醒和睡眠記錄的背景腦電活動是否正常。全腦或局部 的各種原因腦損傷，均可引起相應腦區的'腦電活動頻率慢化。不同年齡期的背景腦活動差異很 大，若只用一個標準去判斷不同年齡期EEG易導致結論的假陽性。記錄時間不足20 分鐘，未 作睡眠中記錄是導致結論假陰性的主要因素。
(2)動態EEG(ambulatory EEG，AEEG)：連續進行24 小時甚至數日的EEG記錄。因增 加描記時間而提高異常陽性率。若同時獲得發作期EEG，更有助癲癇診斷和分型。
(3)錄像EEG(video-EEG，VEEG)：不僅可長時程地記錄EEG，更可實時錄下患者發作 中表現以及同步的發作期EEG，對癲癇的診斷、鑑別診斷和分型有更大幫助。
2.誘發電位 分別經聽覺、視覺和軀體感覺通路，刺激中樞神經誘發相應傳導通路的反應 電位。包括：
(1)腦幹聽覺誘發電位(BAEP)：以耳機聲刺激誘發。因不受鎮靜劑、睡眠和意識障礙
等因素影響，可用於包括新生兒在內任何不合作兒童的聽力篩測，以及昏迷患兒腦幹功能評價。
(2)視覺誘發電位(VEP)：以圖像視覺刺激(patterned stimuli)誘發稱PVEP，可分別檢 出單眼視網膜、視神經、視交叉、視交叉後和枕葉視皮層間視通路各段的損害。嬰幼兒不能專 心注視圖像，可改閃光刺激誘發，稱FVEP，但特異性較差。
(3)體感誘發電位(SEP)：以脈衝電流刺激肢體混合神經，沿體表記錄感覺傳入通路反 應電位。脊神經根、脊髓和腦內病變者可出現異常。
3.周圍神經傳導功能 習稱神經傳導速度(NCV)。幫助瞭解被測周圍神經有無損害、損 害性質(髓鞘或軸索損害)和嚴重程度。據認爲，當病變神經中有10%以上原纖維保持正常時， 測試結果可能正常。
4.肌電圖(EMG) 幫助瞭解被測肌肉有無損害和損害性質(神經源性或肌源性)。
(三)神經影像學檢查
1.電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT) 可顯示不同層面腦組織、腦室系統、 腦池和顱骨等結構形態。必要時注入造影劑以增強掃描分辨率。CT能較好顯示病變中較明顯的 鈣化影和出血竈，但對腦組織分辨率不如MRI高，且對後顱窩、脊髓病變因受骨影干擾難以清 楚辨認。
2.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRl) 無放射線。對腦組織和腦室系統分辨 率較CT高，能清楚顯示灰、白質和基底節等腦實質結構。由於不受骨影干擾，能很好地發現後 顱窩和脊髓病竈。同樣可作增強掃描進一步提高分辨率。主要缺點是費用較CT高，成像速度較 慢，對不合作者需用鎮靜劑睡眠中檢查，對鈣化影的顯示較CT差。
3.其他 如磁共振血管顯影(MRA)、數字減影血管顯影(DSA)用於腦血管疾病診斷。 單光子發射斷層掃描(SPECT)和正電子發射斷層掃描(PET)均屬於功能影像學，是根據放 射性示蹤劑在大腦組織內的分佈或代謝狀況，顯示不同腦區的血流量或代謝率，對癲癇放電源 的確認有重要幫助。
