內科診療技術與常規：無創性正壓機械通氣操作規範

導語：人工通氣是目前治療或搶救嚴重呼吸衰竭的常用和有效的方法。下面我們一起來看看關於無創性正壓機械通氣操作規範的相關內容。

　　【概述】

人工通氣是目前治療或搶救嚴重呼吸衰竭的常用和有效的方法。常規的人工通氣需要氣管插管或氣管切開(有創通氣)，給患者帶來一定的痛苦，亦會引起多種併發症(如呼吸機相關性肺炎等)。所以，儘管其療效確切可靠，臨牀上常常等到呼吸衰竭發展到相當嚴重，已危及生命時才考慮進行有創通氣。所謂無創性正壓機械通氣(noninvasive positive pressure ven。dlation，NIPPV)是指通過鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，無需氣管插管或切開的正壓機械通氣。隨着醫學的發展、呼吸機和通氣模式的改進以及臨牀應用技術的提高，20世紀80年代後期以來NIPPV的臨牀應用日漸普及，已經成爲治療呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。

　　【適應證】

目前尚沒有明確統一的臨牀應用指徵。文獻報道NIPPV可以應用於治療多種疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性發作，工型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合徵等)，手術後呼吸衰竭，神經肌肉疾病，輔助脫機或拔管後的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合徵，胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合徵，呼吸康復治療等。在臨牀應用時，應該根據本單位的技術、經驗和人力物力的條件，靈活應用。

　　【禁忌證】

NIPPV的禁忌證見表20一1。NIPPV不應該應用於絕對禁忌證的患者。然而，對於相對禁忌證，尚有待進一步探討。在有比較好的監護條件和經驗的單位，在嚴密觀察的前提下，可以應用於有相對禁忌證的患者。

　　無創性機械通氣的禁忌症

【操作方法】

合理的應用規程對提高NIPPV的臨牀療效十分重要。由於治療的病種和嚴重程度等因素的差異比較大，應該根據實際的情況靈活應用。參考的操作程序如下。

1.合適的監護條件。

2.患者取坐位或臥位。

3.選擇合適的連接器(罩、鼻導管或接口器等)。

4.選擇呼吸機。

5.佩帶頭帶(鼓勵患者扶持罩，避免固定帶的張力過高)。

6.開動和連接呼吸機。

7.開始用低的壓力(容量)，用自主觸發(有後備頻率)的模式;壓力限制型：吸氣壓0.785～1.18kPa(8～12cmH20)，呼氣壓O.294～0.490kPa(3～5cmH20);容量限制型：10ml/kg。

8.按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓[至O.981～2.45kPa(10～25cmH20)]或潮氣量(至10～15ml/kg)，以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機同步性。

9.注意監測血氧飽和度，需要時給氧，使SatO：>90%。

10.檢查漏氣，必要時調整固定帶的張力。

11.有指徵時加用溼化器。

12.對躁動的患者考慮使用淺鎮靜藥(例如：靜脈用氯羥甲基安定0.5mg)。

13.需要時反覆鼓勵和檢查患者。

14.間歇監測血氣(開始1～2h後，以後按需而定)。

　　【常用的`通氣模式和參數】

多種的通氣模式均可以應用於NIPPV，臨牀上通常選用同步性較好的模式，如：壓力支持通氣(PSV)等。一些新的、人機同步性能比較好的通氣模式，如：壓力調節容量控制(PRVC)、比例輔助通氣(PAV)等，已經有用於NIP—PV的報道。由於NIPPV治療時強調患者的舒適性，建議選用同步觸發性能比較好的觸發方式，如：流量觸發、容量觸發或流量自動追蹤(auto—track)等。通氣的參數按照患者的具體情況來調節。輔助通氣的壓力、容量和流量必須足夠才能達到

理想的輔助通氣效果。常用的通氣參數見表20一2。在實際應用時，輔助通氣的壓力必須從低水平開始，如：吸氣相壓力從0.392～0.785kPa(4～8cmH。O)、呼氣相壓力從O.196～O.294kPa(2～3cmHz0)開始，經過5～20min逐漸增加到合適的治療水平。

表20一2 無創正壓通氣參數的常用參考值

1cmH2O=O.098kPa

【常見的不良反應和併發症】

注意觀察和及時防治，有利於提高NIPPV的臨牀療效。

1.口咽乾燥。 。

2.罩壓迫和鼻樑皮膚損傷。

3.恐懼(幽閉症)。

4.胃脹氣。

5.誤吸。

6.排痰障礙。

7.漏氣。

8.睡眠性上氣道阻塞。

9.正壓通氣相關的併發症(參見常規機械通氣)。