申請人姓名：夫 妻
患兒姓名：
家庭住址：
聯繫電話：
重慶市人口和計劃生育委員會制
患
兒
姓
名 患兒右
拇指紋 母-子
近期
合照貼照片處
(加蓋鄉鎮人口計生辦騎縫章)
性別 出生時間
父親
姓名 出生
時間 工作
單位
母親
姓名 出生
時間 工作
單位
女方身份證號：男方身份證號：
申請理由：
申請人簽字：父 母
年 月 日
村(居委)、單位意見：
負責人簽字 ： 年 月 日
(蓋公章)
鄉鎮(街道)人口和計生辦調查記錄
患兒爲第 胎，第 產(順產、難產、剖腹產)
孕期母親健康狀況：良好、患病： 病名 患病時間：
有無毒害物接觸史：
有無(射線、鉛、汞、苯、不良藥物等)接觸史
患兒母親自然流產 次，人流 次，藥流 次，早產 次，死胎(產) 次，
原因：
有無子女死亡及其原因：
家系調查：(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相關疾病)
調查者簽字： 年 月 日
社會調查：
調查者簽字： 年 月 日
鄉鎮(街道)人口和計生辦意見：
人口計生辦主任簽字： 鄉鎮(街道)計生辦(蓋章)
年 月 日
區縣、(市)病殘兒醫學鑑定
病史及治療：
症狀及體徵：
軸助檢查：
疾病診斷：
病殘程度：
醫學建議：
鑑定組長簽名：
鑑定組成員簽名：
(蓋章)
年 月 日
區縣、(市)病歷、化驗、各種特殊檢查報告單粘貼於下：
本人申請再鑑定理由：
年 月 日
區縣人口計生委對申請再鑑定的審批意見：
(蓋公章)
年 月 日
重慶市病殘兒醫學再鑑定專家組鑑定意見
病史及治療：
症狀及體徵：
軸助檢查：
疾病診斷：
病殘程度：
醫學建議：
鑑定組長簽名：
鑑定組成員簽名： (蓋章)
年 月 日
市級再鑑定病歷、化驗、各種特殊檢查報告單粘貼於下：
區縣人口和計生委審批意見
審批小組成員簽名：
委(局)負責人簽名：
(蓋公章)
年 月 日
填表說明
1、本表由重慶市人口和計劃生育委員會統一製作，
報國家人口和計生委備案，表中內容不得隨意改。
2、本表用鋼筆填寫，字跡須工整，填寫清楚，不得
漏項，無內容填寫的須用斜線劃掉。
3、本表由申請鑑定者填寫一式兩份，貼上母-子雙人
近期照片，鄉鎮計生辦加蓋鋼印或騎縫章，方可
參加鑑定。
4、封面代碼及編號不填寫。
點擊下載獨生子女病殘兒醫學鑑定審批表。
【擴展閱讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話 偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的`感覺 詳細解釋 評論的話。 清 唐鑑 《廩貢生王府君墓誌銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三裏灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統地說：‘我覺着你各方面都很好!’” 編輯本段評語範文 X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起着模範帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業乾淨整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班裏是一個的好女生。願你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋裏遨遊，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
