心力衰竭(heart failure)簡稱心衰,是指由於心臟的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙,不能將靜脈迴心血量充分排出心臟,導致靜脈系統血液淤積,動脈系統血液灌注不足,從而引起心臟循環障礙症候羣,此種障礙症候羣集中表現爲肺淤血、腔靜脈淤血。
第十一節 心力衰竭
一、慢性心力衰竭
【診斷】
1.誘因 感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。
2.臨牀表現
(1)左心衰竭
①症狀
a.呼吸困難:輕者爲勞力性呼吸困難,陣發性夜間呼吸困難,病情進展則出現端坐呼吸,嚴重時可發展成肺水腫。
b.咳嗽和咯血:多與呼吸困難並存,咯血色泡沫樣或血樣痰。
c.其他:可有疲乏無力、失眠、心悸等。
②體徵:除原有心臟病體徵外,心尖區可有舒張期奔馬律,肺動脈瓣聽診區第二心音亢進,兩肺底部可聽到散在溼囉音,重症者兩肺滿布溼囉音並伴有哮鳴音,常出觀交替脈。
(2)右心衰竭
①症狀
a.上腹部脹滿:是右心衰竭較早的症狀,常伴有食慾缺乏、噁心、嘔吐及上腹部脹痛。
b.神經系統症狀:可有神經過敏,失眠,嗜睡等症狀。重者可發生精神錯亂。
②體徵
a.心臟體徵:主要爲原有心臟病表現,右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時,在三尖瓣聽診區可聽到吹風性收縮期雜音。
b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵陽性。
c.水腫:心源性水腫多先見於下肢,呈凹陷性水腫,少數病人可有胸水和腹水。
d.發紺。
(3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨牀表現,也可以左或右心衰竭的臨牀表現爲主。
3.實驗室及其他檢查
(1)X線 左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影,在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。
(2)心電圖 可出現左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。
(3)血液動力學監測 右心衰竭時,中心靜脈壓可增高。
心功能分級
(1)Ⅰ級 患者患有心臟病,但日常活動量不受限制,一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
(2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺症狀,但平時一般活動下可出現。
(3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限,小於平時一般活動即引起上述症狀。
(4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態下也出現心衰的症狀,體力活動後加重。
【鑑別診斷】
1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑑別。
2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑑別。
3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑑別。
【進一步檢查】
1.超聲心動圖及多普勒超聲有助於確定病因,瞭解心功能狀態、區別舒張功能不全和收縮功能不全,爲評價治療效果提供客觀指標。
2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑑別擴張型心肌病和缺血性心肌病。
3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨牀懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影,也可鑑別缺血性和非缺血性心肌病。
4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,化驗血脂、血糖、腎功能。
【治療原則】
(1)減輕心臟負荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。
(2)加強心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的`應用,後者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯吡啶酮等。
(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統藥物ACEI藥物,β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。
(4)治療併發症 有呼吸困難者可給予吸氧,並積極治療併發症。
(5)積極防治病因及誘因。
二、急性心力衰竭
【診斷】
1.症狀 病人常突然感到極度呼吸困難,呼吸頻率常達每分鐘30~40次,端坐呼吸,恐懼表情,煩躁不安,頻頻咳嗽,咯大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴重時可有大量泡沫樣液由鼻涌出。
2.體徵 可有面色蒼白,口脣發紺,大汗淋漓,四肢溼冷,兩肺滿布溼囉音,心臟聽診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴重者可出現心源性休克。
【鑑別診斷】
本病應與支氣管哮喘鑑別。
【進一步檢查】
1.超聲心動圖及多普勒超聲。
2.X線檢查。
3.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,化驗血脂、血糖、腎功能。
【治療原則】
1.治療原有疾病和誘發因素如鎮靜、吸氧、減少靜脈迴流。
2.利尿 靜脈給予作用快而強的利尿藥。
3.血管擴張藥 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環靜脈壓。
4.強心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者,可靜脈注射快速作用的洋地黃類製劑,對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫,除伴有心室率快的心房顫動外,不用強心藥,以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。
5.氨茶鹼和皮質激素 對伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴:患者男,80歲,反覆胸悶,憋氣10年,加重伴喘息1周。
病史:患者10年前因胸痛就診於當地醫院,診斷爲急性前間壁心梗,住院治療後好轉出院。後漸出現胸悶、氣短,無心悸,無夜間不能平臥。在當地醫院就診,考慮“心功能不全”。此後間斷服用地高辛、利尿藥。一週來,進食後出現右肋下疼痛,食慾差,自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫院急診。既往有高血壓病史30餘年,最高血壓220/110mrnHg,平時間斷服用複方降壓片、降壓0號等藥物,血壓控制情況不詳。
查體:T 36.3℃,P 90次/分,R 25次/分,BP 120/90mmHg,高枕臥位。呼吸急促,口脣輕度發紺,頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗,雙肺散在乾溼囉音。心界叩診不滿意,心率90次/分.律齊,心音低鈍,各瓣膜區未聞及雜音。腹軟,肝肋下觸及1cm,質韌,邊緣鈍,無壓痛。雙下肢水腫(+)。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷
①冠狀動脈性心臟病,陳舊前間壁心梗。
②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級)。
③急性左心衰。
④高血壓病(3級,極高危險組)。
(2)診斷依據
①冠心病、慢性充血性心力衰竭 既往有前間壁心梗病史,10年來反覆出現憋氣,近一週加重,查體:雙肺呼吸音粗,雙肺散在乾溼囉音。肝肋下觸及lcm,質韌,邊緣鈍,無壓痛;雙下肢水腫(+)。
②高血壓病(3級,極高危險組) 血壓達到3級,高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因,有陳舊性心肌梗死。
2.鑑別診斷(5分)
①支氣管哮喘。
②心包積液。
③肝硬化腹水伴下肢水腫。
3.進一步檢查(4分)
①超聲心動圖。
②胸片。
③心電圖。
④化驗血常規、電解質、肝功能等。
4.治療原則(3分)
(1)休息、控制鈉鹽攝入。
(2)應用利尿藥和血管擴張藥等。
(3)應用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。
(4)應用洋地黃類藥物強心治療。
(5)吸氧,治療併發症等。
(6)積極防治病因及誘因。