導語;血性貧血(hemolytic anemia)是一個良性疾病，係指紅細胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血。骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力，如果骨髓增加紅細胞生成，足以代償紅細胞的生存期縮短，則不會發生貧血，這種狀態稱爲“溶血”或代償性溶血性疾病。
【定義】
溶血(hemolysis)是紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。當溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血即爲溶血性貧血(hemolytic anemia，HA)。骨髓具有正常造血6～8倍的代償能力，溶血發生而骨髓能夠代償時，可無貧血，稱爲溶血性疾病。
【HA的臨牀分類】
按發病機制，HA的臨牀分類如下：
(一)紅細胞自身異常所致的HA
1.紅細胞膜異常
(1)遺傳性紅細胞膜缺陷，如遺傳性球形細胞增多症、遺傳性橢圓形細胞增多症、遺傳性棘形細胞增多症、遺傳性口形細胞增多症等。
(2)獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白異常，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。
2.遺傳性紅細胞酶缺乏
(1)戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏症等。
(2)無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。
此外，核苷代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導致HA。
3.遺傳性珠蛋白生成障礙
(1)珠蛋白肽鏈結構異常不穩定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E等。
(2)珠蛋白肽鏈數量異常地中海貧血。
4.血紅素異常
(1)先天性紅細胞卟啉代謝異常如紅細胞生成性血卟啉病，根據生成的卟啉種類，又分爲原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。
(2)鉛中毒影響血紅素合成可發生HA。
(二)紅細胞外部異常所致的HA
1.免疫性HA
(1)自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型(冷凝集素型、D—L抗體型);原發性或繼發性(如SLE、病毒或藥物等)。
(2)同種免疫性HA如血型不符的輸血反應、新生兒HA等。
2.血管性HA
(1)微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒症綜合徵(TTP/HUS)、彌散性血管內凝血(DIc)、敗血症等。
(2)瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。
(3)血管壁受到反覆擠壓如行軍性血紅蛋白尿。
3.生物因素 蛇毒、瘧疾、黑熱病等。
4.理化因素 大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學因素如苯肼、亞硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血。
【臨牀表現】
急性HA短期內在血管內大量溶血。起病急驟，臨牀表現爲嚴重的腰背及四肢痠痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨後高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。嚴重者出現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。慢性HA臨牀表現有貧血、黃疸、脾大。長期高膽紅素血癥可併發膽石症和肝功能損害。慢性重度HA時，長骨部分的黃髓可以變成紅髓。兒童時期骨髓都是紅髓，嚴重溶血時骨髓腔可以擴大，X攝片示骨皮質變薄，骨骼變形。髓外造血可致肝、脾大。
【HA發病機制與實驗室檢查】
(一)紅細胞破壞、血紅蛋白降解
1.血管內溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發性睡眠性血紅蛋白尿時，溶血主要在血管內發生。受損的紅細胞發生溶血，釋放遊離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。血紅蛋白有時可引起。腎小管阻塞、細胞壞死。遊離血紅蛋白能與血液中的結合珠蛋白相結合。結合體分子量大，不能通過腎小球排出，由肝細胞從血中清除。未被結合的遊離血紅蛋白能夠從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿排出體外。部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細胞內分解爲卟啉、鐵及珠蛋白。反覆血管內溶血時，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在上皮細胞內。如近曲小管上皮細胞脫落隨尿排出，即形成含鐵血黃素尿。血管內溶血過程的實驗室檢查如下：
(1)血清遊離血紅蛋白血管內溶血時大於40mg/L。
(2)血清結合珠蛋白血管內溶血時低於O.5g/L。溶血停止約3～4天后，結合珠蛋白才恢復原來水平。
(3)血紅蛋白尿尿常規示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞陰性。
(4)含鐵血黃素尿(Rotts試驗)：鏡檢經鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細胞內發現含鐵血黃素。主要見於慢性血管內溶血。
2.血管外溶血 見於遺傳性球形細胞增多症和溫抗體自身免疫性HA等，起病緩慢。受損紅細胞主要在脾臟由單核一巨噬細胞系統吞噬消化，釋出的血紅蛋白分解爲珠蛋白和血紅素。珠蛋白被進一步分解利用，血紅素則分解爲鐵和卟啉。鐵可再利用，卟啉則分解爲遊離膽紅素，後者經肝細胞攝取，與葡萄糖醛酸結合形成結合膽紅素從膽汁中排出。膽汁中結合膽紅素經腸道細菌作用，被還原爲糞膽原，大部分隨糞便排出。少量糞膽原又被腸道重吸收進入血循環，重吸收的糞膽原多再次通過肝細胞重新隨膽汁排泄到腸腔中去，形成“糞膽原的腸肝循環”，小部分糞膽原通過腎隨尿排出，稱之爲尿膽原。
巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合徵等因造血有缺陷，幼紅細胞在成熟前已在骨髓內破壞，稱爲無效性紅細胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黃疸，是一種特殊的血管外溶血。
血管外溶血的實驗室檢查如下：
(1)血清膽紅素：溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸，以血清遊離膽紅素增高爲主，結合膽紅素少於總膽紅素的15%。黃疸的有無除取決於溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關，因此HA不一定都有黃疸。慢性HA由於長期高膽紅素血癥導致肝功能損害，可合併肝細胞性黃疸。
(2)尿常規：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。
(3)24小時糞膽原和尿膽原：血管外溶血時糞膽原和尿膽原排出增多，前者每日排出量大於40～280mg，數量受腹瀉、便祕和抗生素等藥物的影響。後者每日排出量大於4mg，但慢性溶血患者尿膽原的量並不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原時纔會增加。
(二)紅系代償性增生
循環紅細胞減少，可引起骨髓紅系代償性增生。此時外周血網織紅細胞比例增加，可達O.05～O.20。血塗片檢查可見有核紅細胞，在嚴重溶血時尚可見到幼粒細胞。骨髓塗片檢查顯示骨髓增生，紅系比例增高，以中幼和晚幼紅細胞爲主，粒紅比例可以倒置。部分紅細胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體和Cabot環。
(三)紅細胞具有缺陷或壽命縮短
可通過針對各類HA發病機制的實驗室檢查來發現紅細胞的缺陷(詳見以後各節)。紅細胞的壽命可以用放射性核素51Cr標記紅細胞的方法進行測定。
【HA的診斷與鑑別診斷】
(一)診斷
1.詳細詢問病史 瞭解有無引起HA的物理、機械、化學、感染和輸血等紅細胞外部因素。如有家族貧血史，則提示遺傳性HA的可能。
2.有急性或慢性HA的臨牀表現，實驗室檢查有紅細胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償性增生和紅細胞缺陷壽命縮短三方面實驗室檢查的依據並有貧血，此時即可診斷HA。
3.溶血主要發生在血管內，提示異型輸血，PNH，陣發性冷性血紅蛋白尿等HA的可能較大;溶血主要發生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA機會較多。
4.抗人球蛋白試驗(Coombs試驗) 陽性者考慮溫抗體型自身免疫性HA，並進一步確定原因。陰性者考慮①Coombs試驗陰性的溫抗體型自身免疫性HA;②非自身免疫性的其他溶血性貧血。
(二)鑑別診斷
以下幾類臨牀表現易與HA混淆：①貧血及網織紅細胞增多：如失血性、缺鐵性或巨幼細胞貧血的恢復早期;②非膽紅素尿性黃疸：如家族性非溶血性黃疸(Gilbert綜合徵等);③幼粒幼紅細胞性貧血伴輕度網織紅細胞增多：如骨髓轉移瘤等。以上情況雖類似HA，但本質不是溶血，缺乏實驗室診斷溶血的三方面的證據，故容易鑑別。無效性紅細胞生成時兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸，是一種特殊的血管外溶血，應予注意。
第二節 遺傳性球形細胞增多症
【病因和發病機制】
遺傳性球形細胞增多症(hereditary spherocytosis)是一種紅細胞膜異常的遺傳性溶血性貧血(HA)。系常染色體顯性遺傳，有8號染色體短臂缺失。患者紅細胞膜骨架蛋白有異常，引起紅細胞膜通透性增加，鈉鹽被動性流入細胞內，凹盤形細胞增厚，表面積減少接近球形，變形能力減退。其膜上Ca2+一Mg2+-ATP酶受到抑制，鈣沉積在膜上，使膜的柔韌性降低。這類球形細胞通過脾臟時極易發生溶血。
【臨牀表現】
2/3爲成年發病，貧血、黃疸和脾大爲主要臨牀表現，輕重程度不一。青少年者生長遲緩並伴有巨脾。感染可加重臨牀症狀。常有膽囊結石(50%)，其次是踝以上腿部慢性潰瘍，常遷延不愈。此外尚有先天性畸形，如塔形頭、鞍狀鼻及多指(趾)等。
患者可併發再障危象(aplastic crisis)，常爲短小病毒(parvovirus)感染或葉酸缺乏所引起。患者表現爲發熱、腹痛、嘔吐、網織紅細胞減少，嚴重時全血細胞減少，一般持續10～14天。貧血加重時並不伴黃疸加深。
【診斷】
①有HA的臨牀表現和血管外溶血爲主的實驗室依據(見第一節);②外周血塗片中胞體小、染色深、中央淡染區消失的球形細胞增多(10%以上);③Coombs實驗陰性，滲透性脆性試驗提示滲透性脆性增加。紅細胞的滲透性脆性與紅細胞的面積/體積的比值有關，球形紅細胞面積/體積的比值縮小，脆性增加，細胞在O.51%～O.72%的鹽水中就開始溶血，在O.45%～O.36%時已完全溶血。紅細胞於37℃溫育24小時後再做滲透性脆性試驗，有助於輕型病例的發現。據以上三點即可診斷。如伴有常染色體顯性遺傳的家族史，紅細胞膜蛋白電泳或基因檢查發現膜蛋白的缺陷，更有利於診斷。應與化學中毒、燒傷、自身免疫性HA等引起的繼發性球形細胞增多相鑑別。
【治療】
脾切除對本病有顯著療效。術後球形細胞依然存在，但數天後黃疸及貧血即可改善。所以診斷一旦肯定，年齡在10歲以上，無手術禁忌證，即可考慮脾切除。溶血或貧血嚴重時應加用葉酸，以防葉酸缺乏而加重貧血或誘發再障危象。貧血嚴重時需輸濃縮紅細胞。
第三節 紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症
葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(()6PI))缺乏系臨牀上最多見的紅細胞內戊糖磷酸途徑的遺傳性缺陷，紅細胞G6PI)缺乏症指因G6PD缺乏所致的HA，全球患者估計2億人以上。土耳其東南部的猶太人發病率最高(58.2%)。國內廣西某些地區(15.7%)、海南島黎族(13.7%)和雲南省傣族多見，淮河以北較少見。
【發病機制】
突變基因位於X染色體(Xq28)，呈伴性不完全顯性遺傳，男多於女。基因呈複雜的多態性，可形成多種G6PD缺乏症的變異型。
G6PD缺乏症患者一旦受到氧化劑的作用，因G6PD的酶活性減低，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)和還原型谷胱甘肽(GSH)等抗氧化損傷物質缺乏，導致高鐵血紅素和變性珠蛋白包涵體海因小體(Heinz body)生成。後者在光學顯微鏡下爲1～2μm大小的折光小體，大多分佈在紅細胞膜上。含有這種小體的紅細胞，極易被脾索阻滯而被單核巨噬細胞所吞噬。
【實驗室檢查】
(一)高鐵血紅蛋白還原試驗
患者血標本加入美藍時，高鐵血紅蛋白還原低於正常值(75%)，嚴重者低於30%。本法簡便，適用於過篩試驗或羣體普查。缺點是有假陽性。
(二)紅細胞海因小體(Heinz body)生成試驗
在所採血中加入乙酰苯肼，37℃溫育後再做甲基紫或煌焦油藍活體染色。G6PD缺乏的紅細胞內可見海因小體，計數大於5%有診斷意義。
(三)葡萄糖6磷酸脫氫酶(G6PD)活性測定
最爲可靠，是主要的診斷依據。溶血高峯期及恢復期，酶的活性可以正常或接近正常。通常在急性溶血後2～3個月後複測可以比較正確地反映患者的G6PD活性。
【臨牀表現、診斷】
①有伴性不完全顯性遺傳的家族史，自幼發病。②有HA的臨牀表現和實驗室證據(見第一節)，有G6PD活性缺乏的`實驗室檢查結果。③抗人球蛋白試驗陰性，外周血塗片無異形紅細胞，溫育後紅細胞滲透性瞻性正常;無異常血紅蛋白病，可排除其他溶血性貧血的可能。具備以上三點即可診斷紅細胞G6PD缺乏症。臨牀類型如下。
(一)蠶豆病(favism)
廣東、四川、廣西、湖南、江西等地農村常見，機制不明。男多於女，成年人發病低於小兒，3歲以上兒童佔70%左右。
1.發生於每年的3～5月間蠶豆成熟季節。40%的患者有家族史可查。
2.在食新鮮蠶豆後幾小時(最短2小時)至幾天(一般1～2天，最長15天)突然發作，呈現急性血管內溶血的臨牀表現和實驗室檢查結果(具體內容見第一節)。其嚴重程度與食蠶豆的量無關。從發病到尿隱血轉陰、溶血停止約7天，溶血呈自限性。
3.G6PD活性在正常水平的10%以下，海因小體是本類溶血的特徵。
(二)藥物誘發的HA
服藥(抗瘧藥如伯氨喹、撲瘧喹啉等、磺胺類如磺胺甲嗯唑、柳氮磺吡啶等、解熱鎮痛藥如阿司匹林、乙酰苯胺等、硝基呋喃類如呋喃妥因、呋喃唑酮等、氨苯碸、維生素K、丙磺舒、對氨基水楊酸、奎尼丁、氯黴素等)或接觸樟腦丸後1～3天出現急性血管內溶血的臨牀表現和實驗室檢查結果(見第一節)，溶血貧血程度與酶缺陷程度及藥物劑量有關。溶血持續約7天，有自限性。20天后即使繼續用藥，溶血也有緩解趨勢。這是由於骨髓代償增生，大量新生紅細胞具有較強的G6PD活性之故。G6PD缺乏的新生兒可發生HA，症狀可因注射維生素K或接觸樟腦丸而加重，需與新生兒同種免疫性溶血鑑別。
【治療】
脫離可能誘發溶血的因素。如停止服用可疑的藥物和蠶豆，不要接觸樟腦丸，控制感染，注意糾正水電解質酸鹼失衡和腎功能不全等。輸紅細胞及使用糖皮質激素可改善病情，慢性患者可使用葉酸。脾切除效果不佳。
第四節 血紅蛋白病
血紅蛋白是一種由血紅素和珠蛋白組成的結合蛋白。珠蛋白有兩種肽鏈，一種是a鏈，由141個氨基酸殘基構成;另一種是非a鏈(β、γ及δ鏈)，各有146個氨基酸殘基，各種肽鏈有固定的氨基酸排列順序。a鏈基因位於16號染色體，β、δ、γ鏈基因位於11號染色體。每一條肽鏈和一個血紅素連接，構成一個血紅蛋白單體。人類血紅蛋白由2對(4條)血紅蛋白單體聚合而成。正常人出生後有三種血紅蛋白：①血紅蛋白A(HbA)：爲成人主要的血紅蛋白，佔95%以上，由一對a鏈和一對β鏈組成(a2β2);②血紅蛋白A2(HbA2)：由一對a鏈和一對δ鏈組成(a2δ2)，佔血紅蛋白的2%～3%;③胎兒血紅蛋白(HbF)：由一對a鏈和一對γ鏈組成(a2γ2)，出生6個月後含量僅1%左右。
血紅蛋白病(hemoglobinopathy)是一組遺傳性溶血性貧血。分爲珠蛋白肽鏈分子結構異常和珠蛋白肽鏈合成數量異常(地中海貧血)兩大類。
一、珠蛋白肽鏈分子結構異常
珠蛋白肽鏈分子結構異常多數不伴功能改變，以下幾種有臨牀意義。
(一)鐮狀細胞貧血
因β珠蛋白鏈第6位穀氨酸被纈氨酸替代所致，又稱血紅蛋白S(HbS)病。本病主要見於黑人。HbS在缺氧情況下分子間相互作用，成爲溶解度很低的螺旋形多聚體，使紅細胞扭曲成鐮狀細胞(鐮變)。這類細胞變形性差，在微循環內易被淤滯而破壞，發生HA。患者出生後3～4個月即有黃疽、貧血及肝、脾大，發育較差。因鐮狀細胞阻塞微循環而引起的臟器功能障礙，可表現爲腹痛、氣急、腎區痛和血尿。患者常因再障危象、貧血加重，併發感染而死亡。體外重亞硫酸鈉鐮變試驗時可見大量鐮狀紅細胞，有助於診斷。雜合子紅細胞內HbS濃度較低，除在缺氧情況下一般不發生鐮變和貧血，臨牀無症狀或偶有血尿、脾梗死等表現。本病無特殊治療，宜預防感染和防止缺氧。溶血發作時可予供氧、補液和輸血等。
(二)不穩定血紅蛋白病
約有120餘種，但發病率低。不穩定血紅蛋白的a或β珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結合的氨基酸發生替代或缺失，使之易受氧化而丟失血紅素，結果珠蛋白鏈在細胞內發生沉澱，形成海因小體。患者海因小體生成試驗陽性，異丙醇試驗及熱變性試驗陽性。應與紅細胞G6PI)缺乏症及其他血紅蛋白病鑑別。控制感染和避免服用磺胺類及其他氧化藥物，可防止病情加重。脾切除可使紅細胞壽命延長，溶血減輕，但對重型患者可能無效。
(三)血紅蛋白M(HbM)病
HbM共發現5種，其中4種的a或β肽鏈中的近端或遠端組氨酸由酪氨酸替代。本病的發病率很低，僅發現雜合子。患者可有發紺，高鐵血紅蛋白增高，但一般不超過30%。溶血多不明顯，紅細胞內也不形成海因小體。有異常血紅蛋白吸收光譜。本症須與獲得性高鐵血紅蛋白血癥及由NADH(還原型輔酶1)高鐵血紅蛋白還原酶缺乏引起的先天性高鐵血紅蛋白血癥相區別。患者不需治療。
(四)氧親和力異常的血紅蛋白病
珠蛋白異常影響血紅蛋白分子的四級結構，氧親和力可比正常HbA增高4～6倍，氧解離曲線左移。重者可引起組織缺氧和代償性紅細胞增多症。但白細胞和血小板均不增多，家族中有同樣疾病的患者，可與真性紅細胞增多症相區別。
(五)其他
HbE病爲我國最常見的異常血紅蛋白病，廣東及雲南省多見。純合子僅有輕度HA，呈小細胞低色素性，靶形細胞可達25%～75%。
用限制性DNA的片斷多態性連鎖分析和PCR分析等對父母均患異常血紅蛋白病的胎兒作產前診斷，可防止嚴重的珠蛋白肽鏈結構異常的胎兒出生。
二、珠蛋白肽鏈合成數量異常(地中海貧血)
地中海貧血(thalassemia)亦譯爲海洋性貧血，是血紅蛋白的珠蛋白肽鏈有一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的遺傳性HA。
(一)а地中海貧血
a珠蛋白基因缺失或缺陷，導致a珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱爲a地中海貧血。主要分佈在東南亞，特別是泰國以及意大利、希臘等地中海地區。我國廣西發病率爲14.9%，廣東爲4.1l%。
1.靜止型或標準型a地中海貧血 如果4個a基因僅缺失1個，表現爲靜止型;如缺失2個則爲標準型。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart(譏)低於5%～15%，幾個月後消失。患者無症狀。經煌焦油藍溫育後，少數紅細胞內有血紅蛋白H包涵體。血紅蛋白電泳無異常發現。
2.血紅蛋白H(HbH)病 4個a基因缺失3個則爲血紅蛋白H(β4)病。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart達25%，發育中Hb Bart爲HbH替代。貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疽，少數貧血可達重度。感染或服用氧化劑藥物後，貧血加重。紅細胞低色素性明顯，靶形細胞可見，多少不一。紅細胞滲透性脆性降低。溫育後煌焦油藍染色可見大量HbH包涵體。HbH在pH 8.6或8.8行血紅蛋白電泳時，向陽極方向移動，泳速快於HbA。
3.血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合徵 父母雙方均爲a地中海貧血，胎兒4個a基因全部缺失。a鏈絕對缺乏，γ鏈自相聚合成HbBart(γ4)。臨牀上表現爲血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合徵，是。海洋性貧血中最嚴重的類型。胎兒蒼白，全身水腫伴腹水，肝、脾顯著腫大;血紅蛋白電泳見Hb Bart佔80%～100%，Hb Bart氧親和力高，致使組織嚴重缺氧，胎兒多在妊娠30～40周於宮內死亡或產後數小時死亡。
(二)β地中海貧血
β珠蛋白基因缺陷導致β珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱爲β地中海貧血。世界上至少有1.5億人攜帶一種β珠蛋白基因缺陷。多見於地中海區域、中東各國和東南亞。在我國β地中海貧血最多見於西南和華南一帶，其次爲長江以南各地，北方很少見。
β地中海貧血是常染色體顯性遺傳。如果父母雙方均爲β地中海貧血雜合子，子女的1/4從雙親均遺傳到β地中海貧血基因，表現爲純合子(重型)，2/4從父母一方遺傳到β地中海貧血基因，表現爲雜合子(輕型)，另1/4正常。患者a鏈相對增多，未結合的a鏈自聚成不穩定的。聚合體，在幼紅細胞內沉澱，形成包涵體，引起膜的損害而致溶血。γ和δ鏈代償合成，致HbA2(a2δ2)和HbF(a 2γ2)增多，HbF的氧親和力高，將加重組織缺氧。
1.輕型 臨牀可無症狀或輕度貧血，偶有輕度脾大。血紅蛋白電泳HbA2大於3.5%(4%～8%)，HbF正常或輕度增加(小於5%)。父或母爲口地中海貧血雜合子。
2.中間型 貧血中度，脾大。可見靶形細胞，紅細胞呈小細胞低色素性，HbF可達10%。少數有輕度骨骼改變，性發育延遲。
3.重型(Cooley貧血) 患兒出生後半年逐漸蒼白，貧血進行性加重，有黃疸及肝、脾大。生長髮育遲緩，骨質疏鬆，甚至發生病理性骨折;額部隆起，鼻樑凹陷，眼距增寬，呈特殊面容。血紅蛋白低於60g/L，呈小細胞低色素性貧血。靶形細胞在10%～35%。骨髓紅系細胞極度增生，細胞外鐵及內鐵增多。血紅蛋白電泳HbF高達30%～90%，HbA多低於40%甚至O%。紅細胞滲透性脆性明顯減低。X線檢查見顱骨板障增厚，皮質變薄，骨小樑條紋清晰，似短髮直立狀。父母雙方都有β地中海貧血。
地中海貧血是遺傳性疾病，除了根據臨牀表現和實驗室檢查結果進行表型診斷外，基因診斷能在DNA水平，轉錄(mRNA)和轉錄後(蛋白)水平上對地中海貧血提出診斷意見。
【治療和預防】
輕型地中海貧血一般不需治療。對誘發溶血的因素如感染等應積極防治。脾切除適用輸血量不斷增加，伴脾功能亢進及明顯壓迫症狀者。青少年應採用高量輸血療法，保持血紅蛋白在110g/L～130g/L，以保證比較正常的生長髮育。爲了減少輸血反應，可使用濾去白細胞和血小板的濃集紅細胞，並可用鐵螫合劑去鐵胺(deferoxamine)促進鐵的排泄。已有地中海貧血患者應用異基因骨髓移植獲得成功的報道。雖然輕型患者不需治療，但患者問婚配可能產生重型的純合子患兒，產前基因診斷可有效預防嚴重地中海貧血胎兒出生，故對計劃生育和遺傳保健有重要意義。
第五節 自身免疫性溶血性貧血第六章溶血性貧血
自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫識別功再巨菜亂，自身抗體吸附於紅細胞表面而引起的一種HA。根據致病抗體作用於紅細胞時所需溫度的不同，AIHA分爲溫抗體型和冷抗體型兩種。一、溫抗體型AIHA
抗體爲IgG或C3，少數爲IgM。37℃最活躍，爲不完全抗體，吸附於紅細胞的表面。致敏紅細胞易被巨噬細胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細胞。IgG和C3抗體同時存在可引起比較嚴重的溶血。
原因不明的原發性AIHA佔45%。繼發性的病因有：①感染，特別是病毒感染;②結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風溼關節炎，潰瘍性結腸炎等;③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等;④藥物，如青黴素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達拉賓等。
【臨牀表現和診斷】
急性型多發生於小兒伴病毒感染者，偶也見於成人。起病急驟，有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴重時，有休克、昏迷。多數溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見，無性別差異。表現爲虛弱及頭昏。體徵包括皮膚黏膜蒼白，黃疸;輕中度脾大(50%)，質較硬，無壓痛;中度肝大(30%)，肝質地硬但無壓痛。貧血程度不一，系正常細胞貧血，外周血片可見球形細胞。1/3的患者血片中可見數量不等的幼紅細胞。網織紅細胞增高，個別可高達O.50。急性溶血階段白細胞增多。約10%～20%的患者合併免疫性血小板減少，稱爲Evans綜合徵;骨髓有核細胞增生，以幼紅細胞增生爲主。
直接法抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)是測定吸附在紅細胞膜上的不完全抗體和補體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據。在生理鹽水內，吸附不完全抗體或補體的致敏紅細胞並無凝集，因爲不完全抗體是單價的。加入完全、多價的抗人球蛋白抗體後，後者與不完全抗體Fc段相結合，起搭橋作用，可導致致敏紅細胞相互凝集，即直接Coombs試驗陽性。根據加入的抗人球蛋白不同，可鑑別使紅細胞致敏的是IgG抗體還是C3。間接抗人球蛋白試驗則可測定血清中游離的IgG或C3。
如有溶血性貧血，Coombs試驗陽性，近4個月內無輸血或可疑藥物服用史;冷凝集素效價正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。Coombs試驗陰性，但臨牀表現較符合，糖皮質激素或切脾有效，除外其他HA(特別是遺傳性球形細胞增多症)，可診斷爲Coombs試驗陰性的AIHA。排除各種繼發性AIHA的可能，無病因查到者診斷爲原發性AIHA。繼發性AIHA必須明確引起溶血的誘發疾病，可依據原發病的臨牀表現和有關實驗室檢查加以鑑別。
【治療】
(一)腎上腺糖皮質激素
潑尼鬆1～1.5mg/(kg·d)分次口服。如治療3周無效，則更換其他療法。紅細胞數恢復正常後，維持治療劑量1個月。然後緩慢減量，小劑量潑尼鬆(5～10mg/d)持續至少6個月。82%的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%的患者在撤除糖皮質激素後能獲長期緩解。作用機制：①抑制抗體產生，②減低抗體對紅細胞膜上抗原的親和力，③減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細胞相結合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術也可取得一定療效，但作用不持久。
(二)脾切除
脾是產生抗體的器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。溫抗體型AIHA切脾後，雖然紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞壽命的影響卻減小了，術後有效率爲60%。間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體爲IgG型者，切脾療效可能較好。術後復發病例再用糖皮質激素治療，仍可有效。
(三)免疫抑制劑
指徵：①糖皮質激素和脾切除都不緩解者;②脾切除有禁忌者;③潑尼鬆量需10mg/d以上才能維持緩解者。常用達那唑，黴酚酸酯(MMF，驍悉)，抗CD20的單抗(rituximab，美羅華)，硫唑嘌呤，環磷酰胺等，可與激素同用。總療程約需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應改用其他製劑。療程中須觀察藥物的不良反應。
(四)貧血較重者應輸洗滌紅細胞。
(五)繼發性AI姒積極尋找病因，治療原發病。
二、冷抗體型AIHA
冷抗體主要是IgM，是完全抗體，20℃時最活躍。
1.冷凝集索綜合徵 常繼發於支原體肺炎及傳染性單核細胞增多症。遇冷後冷凝集素性IgM可直接在血循環發生紅細胞凝集反應，導致血管內溶血。臨牀表現爲耳、鼻尖、足趾、手指等部位發紺，受暖後消失。伴貧血、血紅蛋白尿等。血清中可測到高滴度的冷凝集素。
2.陣發性冷性血紅蛋白尿 患者另有一特殊冷抗體，稱爲D—L抗體(IgG)，多繼發於病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血紅蛋白尿，伴發熱，腹痛，腰背痛，噁心，嘔吐等，反覆發作者可有脾大，黃疸，含鐵血黃素尿等。其冷熱溶血試驗(D—L試驗)陽性，即20℃以下時冷抗體吸附於紅細胞上並激活補體，當溫度達37℃時即發生溶血。
保暖是冷抗體型AIHA最重要的治療措施，輸血時血製品應預熱到37℃後方可輸入。激素療效不佳，切脾無效，免疫抑制治療是主要的治療選擇。血漿置換時，需用5%的白蛋白作置換液，以避免血漿中的補體加劇溶血。
第六節 陣發性睡眠性血紅蛋白尿
陣發性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal noelurnal hemoglobintlria，PNH)是一種獲得性造血幹細胞良性克隆性疾病。由於紅細胞膜有缺陷，紅細胞對激活補體異常敏感。臨牀上表現爲與睡眠有關、間歇發作的慢性血管內溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細胞減少或反覆血栓形成。
【病因和發病機制】
紅細胞膜上有抑制補體激活及膜反應性溶解的蛋白質共有十餘種，均通過糖化肌醇磷脂(glycosyl phosphatidyl inosital，GPI)連接蛋白錨連在細胞膜上，統稱爲GPI錨連膜蛋白。其中以CD55及CD59最重要。CD55在補體激活的C3、C5轉化酶水平起抑制作用。CD59可以阻止液相的補體C9轉變成膜攻擊複合物。PNH患者的紅細胞、粒細胞、單核細胞及淋巴細胞上GPI錨連膜蛋白部分或全部喪失，提示PNH是一種造血幹細胞水平基因突變所致的疾病。患者體內紅細胞部分正常，部分是對補體敏感的PNH細胞。後者的數量決定了血紅蛋白尿發作的頻度。
【臨牀表現】
發病高峯年齡在20～40歲之間，男性顯著多於女性。
(一)血紅蛋白尿
血紅蛋白尿爲首發症狀者佔1/4，尿液外觀爲醬油或紅葡萄酒樣;伴乏力、胸骨後及腰腹疼痛、發熱等。輕型血紅蛋白尿僅表現爲尿隱血試驗陽性。因爲補體作用最適宜的pH是6.8～7.O，而睡眠時呼吸中樞敏感性降低，酸性代謝產物積聚，所以血紅蛋白尿常與睡眠有關，早晨較重，下午較輕。此外，感染、月經、輸血、手術、情緒波動、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素C、阿司匹林、氯化銨等，也都可誘發血紅蛋白尿。
(二)血細胞減少
可有不同程度貧血，中性粒細胞減少及功能缺陷可致各種感染，血小板減少可有出血傾向。有的患者全血細胞減少，稱再障-PNH綜合徵。
(三)血栓形成
血栓形成與溶血後紅細胞釋放促凝物質及補體作用於血小板膜，促進血小板聚集有關。肝靜脈血栓形成(Budd-Chiari綜合徵)較常見，其次爲腸繫膜、腦靜脈和下肢深靜脈。我國患者血栓形成相對少見。
【實驗室檢查】
(一)血象
因尿鐵丟失過多，呈小細胞低色素性貧血，中到重度。血片中有紅細胞碎片。半數有全血細胞減少。
(二)骨髓象
骨髓增生活躍，尤以幼紅細胞爲甚。晚期增生低下。
(三)血管內溶血檢查(見第一節)
(四)特異性血清學試驗
1.酸溶血試驗(Ham試驗) 患者紅細胞與含5%鹽酸的正常同型血清混合，pH 6.4，37℃孵育2小時，溶血明顯。本試驗特異性高，敏感性差。
2.蛇毒因子溶血試驗 蛇毒因子能通過補體交替途徑，使補體敏感的紅細胞發生溶血。本試驗特異性強，敏感性優於酸溶血試驗。
3.熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗
因特異性差，常作爲篩選方法。
(五)流式細胞術測CD55和CD59
PNH時，紅細胞、淋巴細胞、粒細胞和單核細胞的細胞膜上的CD55和CD59表達下降。
【診斷與鑑別診斷】
有 臨牀表現，有肯定的血管內溶血實驗室根據;酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含鐵血黃素試驗中有任兩項陽性即可診斷。流式細胞術發現粒細胞的CD55和CD59表達下降，是診斷本病比較特異和敏感的指標。本病需與自身免疫性HA，尤其是陣發性冷性血紅蛋白尿或冷凝集素綜合徵相鑑別。有低色素性貧血時，應與缺鐵性貧血及血紅蛋白病相鑑別。全血細胞減少時，要考慮PNH-再生障礙性貧血的可能。
【治療】
儘量避免感染、勞累等誘發因素，以免加重PNH的病情。
(一)支持療法
1.輸血 應輸經生理鹽水洗滌3次的紅細胞，以免血漿中補體引起溶血。
2.雄激素 司坦唑醇等刺激紅細胞生成，減少輸血次數。
3.鐵劑 小劑量治療(常規量的1/3～1/10)，如有溶血應停用。
(二)控制急性溶血
1.右旋糖酐 輸入6%右旋糖酐70約500～1000ml有抑制PNH紅細胞溶血的作用，適用於伴有感染、外傷、輸血反應和腹痛危象者。
2.口服碳酸氫鈉或靜脈滴注5%碳酸氫鈉。
3.糖皮質激素 潑尼鬆20～30mg/d，緩解後減量並維持2～3個月。
(三)血管栓塞的防治
口服華法林，注意過量使用有出血的危險。
(四)其他
Ecu1izumab是抗C5的單克隆抗體，阻止膜攻擊複合物的形成。PNH是幹細胞疾病，異基因骨髓移植有可能治癒本病。
【預後】
本病中位存活期約10年，取決於：①對補體敏感的細胞數量;②骨髓增生不良的程度;③血栓形成的程度和頻度。腦血管意外、腎衰竭，轉變成急性白血病或再生障礙性貧血可引起死亡。少數患者可轉化爲骨髓纖維化症，或疾病隨着時間而減輕，達到不同程度的緩解。
