2017最新臨牀醫學理論《外科學》考點:心肺腦復甦

心肺腦復甦(CPR)是針對心臟驟停而採取的儘快建立有效循環,提高心輸出量的一系列措施。心臟停搏時間越長,全身組織(特別是腦組織)經受缺氧的損害越嚴重,維持生命的可能性就越小。

2017最新臨牀醫學理論《外科學》考點:心肺腦復甦

整個復甦搶救過程大致可以分爲3個階段:

一是基本的生命支持;

二是進一步的支持生命活動,爭取恢復心跳;

三是復甦後處理。

無論何種原因引起的心臟驟停,其處理原則大致相同,首要任務是儘快建立有效循環,保持呼吸道通暢,提高心輸出量,給予有效的生命支持。在現場一般可先按照Gordon等提出的A、B、C、D方案進行搶救。即呼吸道(airway,A)保持通暢,進行人工呼吸(breathing,B),人工循環(circulation,C),在建立有效循環和人工呼吸的基礎上,再轉院或確定進一步治療(definite treatment,D),處理心臟復跳後的各種後遺症及原發病。心臟驟停的復甦處理大致可分爲3期:

(1)第1期 給予基本的生命支持:①胸外心臟按壓法:是現場搶救最基本的首選方法,必須立即進行,且效果良好,是心臟復甦關鍵措施之一;②心前區捶擊(拳擊):目前認爲心前區捶擊不宜常規列爲心臟復甦的第一項措施。③人工呼吸:現場搶救最簡便的'方法是口對口吹氣或口對鼻吹氣,在施行前首先要保持呼吸道通暢,患者仰臥,雙肩墊高,解鬆衣領及褲帶,挖出口中污物、義齒及嘔吐物。然後術者用一手托起患者下頜使其頭部後仰,另一手捏緊患者鼻孔,深吸一口氣,緊貼患者口部用力吹入,使患者胸廓擴張;吹畢立即鬆開鼻孔,讓患者胸廓及肺部自行回縮而將氣排出,如此反覆進行,口對口或口對鼻吹氣的主要缺點是可能引起胃擴張,避免的方法是在吹氣時用手在患者上腹部中度加壓,或預先插入食管阻塞器,以免將氣吹入胃內。一旦有關人員到達現場,應即作氣管插管加壓給氧,必要時施行氣管切開術;④胸內心臟按壓:近年來胸內心臟按壓術又重新被重視,通過胸內心臟按壓與胸外按壓的對照,前者效果確切,心排血量增加程度和心、腦血液灌注量均優於後者,且較少遺留神經系統後遺症。

(2)第2期 進一步的支持生命活動,恢復自動心跳。在基本生命支持基礎上,還必須進行決定性診治,概括起來可稱爲3D,即明確診斷(diagnosis)、除顫(defibrillation)和藥物(drug)治療。

(3)第3期 復甦後的處理。由於心臟驟停可引起腦、心、腎等重要臟器的嚴重損傷,因此,治療原發病,維持有效循環和呼吸功能,防止再度發生心臟驟停,糾正酸中毒及電解質紊亂,防治腦水腫和急性腎功能衰竭以及防止繼發感染和加強護理是處理的重點。

此外,在心肺復甦過程中加強護理,預防壓瘡,注意營養、水電解質及熱量平衡,以及對症和支持療法,均十分重要。

  心臟驟停高危患者

包括心臟驟停復甦的患者,預防發生心臟驟停,可進行以下預防措施:

(1)藥物治療 長期使用抗心律失常藥物的患者猝死發生率未見顯著降低,主要原因在於不正確地選用藥物和抗心律失常藥物的致心律失常作用。目前多數學者認爲器質性心臟病患者伴4級以上室性期前收縮時應積極治療,最好根據電生理藥物試驗結果合理選用藥物。①β受體阻滯藥:爲第Ⅱ類藥物,長期應用該藥可減少心絞痛發作,增強患者體力,降低擡高的ST段,減少心肌梗死早期的心律失常並縮小梗死範圍,減少猝死。此外,可降低高血壓和擴張型心肌病的猝死發生率。但有心力衰竭和低血壓患者禁忌長期使用。②利多卡因:爲ⅠB類藥,對急性心肌梗死早期防治猝死有意義。③普羅帕酮(心律平):爲ⅠC類藥物,對室性心律失常有較好療效。④胺碘酮:爲第Ⅲ類藥物。若用一般的抗心律失常藥不能抑制患者的心律失常,應考慮胺碘酮治療。此藥亦有強的致心律失常作用,故應謹慎用藥。

(2)非藥物治療 藥物治療室速無效,不能控制復發又危及生命屬猝死高危者宜選用非藥物治療。①手術治療:精確標測室速起源點,進行室速竈或室壁瘤的切除,或室速竈心內膜全部或部分環切等手術治療。先天性多形性室速伴長QT間期綜合徵,藥物治療暈厥不能控制時可進行高位左胸交感神經節(胸1~5)切除,術後可明顯降低死亡率。②消融治療:對頑固性室速可用直流電、射頻及化學等方法。③植入埋藏式自動心臟除顫器:原理是當發生室性心動過速或室顫時,植入的自動心臟除顫器的電極可根據感知的心電,發生25J的電能進行電覆律。應用該項自動心臟除顫器後,心臟猝死率有所下降,目前的安置技術也由原先的開胸手術改爲經靜脈置放電極,無關電極置入心前皮下。持續性室速發作先用猝發脈衝或連續遞減性刺激使其終止,如無效則發作低能量復律。室顫時則發放高能除顫脈衝,除顫後如出現心臟停搏或緩慢自搏心律,則發放脈衝維持正常心率,故此爲理想的糾律器,但目前該項儀器尚在使用早期。

  終止復甦的指徵

對於原無心臟病的心臟驟停(如溺水、電擊、創傷等)的患者,應千方百計盡力搶救,其復甦成功率相對較高。相反,原有嚴重心臟病或疾病晚期的患者,其復甦成功率較低,也應實事求是。一般認爲,若已出現腦死亡,如完全而持續意識喪失,瞳孔散大、固定,對光和角膜反射消失達20min以上,腦電圖電活動消失;或心搏停止30分鐘以上,或經積極心肺復甦處理半小時仍不能復跳者,可考慮終止復甦。