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腹部腫塊
(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的佔位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產科、消化內科常見的臨牀體徵。多因患者種種不同症狀的描述和查體發現，但也有因腹部腫塊爲主訴而就診者。針對腹部腫塊要明確的重要問題，首先是定位、其次是定性、最後判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發生部位
明確定位對於全身病理改變的認識、手術方案的設計和預後判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個部位。根據解剖關係不同各有不同特點：
(1)腹壁腫塊：相對少見，多屬良性病變。因爲與腹壁肌肉層關係密切，故突出表現是：讓患者雙下肢伸直並擡頭，因腹直肌和腹內外斜肌收縮，可使腫塊突出明顯，可清楚觸診腫塊的質地，表面狀況和疼痛狀況，甚至可望診清楚腫塊的狀況，如果平臥，屈曲雙下肢，自然呼吸，放鬆腹壁，觸診腫塊則不太清楚，望診常常看不到腫塊。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊：最常見、最難診斷的一種。可能發生在腹部的各種器官，可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊，還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同症狀，產生不同病理生理變化，主要因佔位和壓迫作用產生不完全和完全性梗阻表現，從而影響或破壞正常通行，其次可因出血表現貧血、消化道出血和膿血便的臨牀表現。查體的特點是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
(3)腹膜後腫塊：臨牀常見，多爲惡性病變。早、中期多無臨牀症狀。因居腹膜後，縫隙極小，故其特點是：固定，觸診深較困難。查體特點是：讓患者膝胸位，因爲腫塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區分腹腔內和腹膜後佔位病變的主要方法。
2.不同器官可發生在腹腔和盆腔內各種器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴隨
不同症狀和病理變化。
(1)胃部腫塊：多居上腹部(劍突下方或臍右上方)，惡性癌腫多見。臨牀特點是：腫塊硬，不光滑，活動度小(僅可能上、下移動，部分能左右活動)有輕壓痛。最常見症狀是：晚期胃癌的臨牀表現，特別應注意是否伴有腰背部痛，若有則提示癌腫已浸潤達胰腺，手術切除困難或腫塊已無法切除。最常見疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊：居右上腹，良性病變，腫塊特點是：軟，爲擴張的十二指腸，固定，多在進食後觸診明顯，同時伴上腹脹、消化不良或嘔吐，進食後取膝胸位，擡高臀部，解除腸繫膜上動脈對十二指腸的壓迫，30分鐘後症狀可緩解。常見疾病是：十二指腸淤積症。
(3)小腸腫塊：多在臍周，中腹部，梗阻性最多見。腫塊可以是臘腸型或團塊型(提示爲：腸扭轉、腸套疊、腸粘連、腸內糞塊)，可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨牀表現和病理改變。
(4)回盲部腫塊：在右下腹，可因炎症、腫瘤和結核所致。臨牀特點是：較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同症狀。常見疾病有闌尾周圍膿腫、盲腸腫瘤及盲腸結核。
(5)結腸腫塊：在右腹部，左腹部及上腹部，多爲癌腫性。特點是：左、右腹部的腫塊，多發生在升結腸、降結腸、肝曲或脾曲，因解剖位置較深、惡性多，故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發生在橫結腸和乙狀結腸，腫塊質硬，多爲腫瘤性，團塊狀多爲腸扭轉、糞塊、尚光滑、活動度大(上腹部腫塊可上、下活動，不能左右活動，左下腹部腫塊可左右活動，上下活動度小)，有輕壓痛或明顯壓痛;結腸腫塊伴有的症狀最多爲大便習慣改變，有黏液血便，大多數伴隨陣發性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血，左腹部腫塊多伴隨腸梗阻症狀。常見疾病有結腸癌、結核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊：居下腹部，多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發生。
(7)肝部腫塊：居右上腹部或劍突下。特點是多隨呼吸上下移動。中等硬、結節狀，有壓痛，伴隨症狀有肝區疼痛、肝硬化症狀、消化不良、乏力、黃疸等症狀，多因肝癌所致。發熱、肝區脹痛，可因細菌性肝膿腫所致。常見疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊：右上腹，隨呼吸上下移動，張力大，有壓痛。伴有發熱、寒戰，持續性疼痛、莫非氏徵陽性，多因膽囊炎症所致;有晚期癌症表現，出現黃疸、消化不良多因膽囊癌發生，早期診斷較困難;出生後出現消化道症狀，隱形，多爲先天性膽總管擴張。
(9)胰腺腫塊：部位深，居腹膜後，活動變小，可呈實性(腫瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊腫)，伴有無痛性、進行性黃疸，多爲胰頭腫瘤，進行性消瘦、乏力，有背痛多爲胰體腫瘤，有胰腺炎或外傷史，病史長，伴上消化道受壓迫症狀，多爲胰腺假性囊腫。
(10)腸繫膜腫塊：可上下左右活動，活動範圍大，多呈圓形，輕壓痛。消化道症狀輕。良性多，但也有結腸腫瘤的轉移病竈。
(11)大網膜腫塊：可上下左右移動，但活動範圍小，大多數不規則(粘連或包繞炎症病竈、腸管等所鰳，有壓痛。
淋巴結腫大的臨牀表現
淋巴結腫大可以是局部的腫大，也可以是全身性腫大，或開始爲局部腫大，以後發展爲全身性腫大，可由許多疾病引起，病因不同，臨牀表現各異。
1.局部淋巴結腫大表淺淋巴結呈組羣分佈，一個組羣的淋巴結收集一定區域內的淋巴液，如頜下淋巴結羣收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當局部淋巴結腫大時，除去可能爲全身性淋巴結腫大的'早期表現外，應有其所收集淋巴液的區域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現。
2.全身性淋巴結腫大一般認爲有兩組羣以上的淋巴結同時腫大稱爲全身性淋巴結腫大。
(1)良性反應性淋巴結腫大：多有明確的發病原因，會出現原發病的表現。淋巴結病理顯示非特異性增生，淋巴結的基本結構存在，未被破壞，臨牀呈良性經過，隨着病因去除，在一定時間內可以完全恢復。
(2)惡性腫瘤性淋巴結腫大：臨牀多無明確的發病原因，淋巴結呈進行性無痛性腫大，內部淋巴結明顯腫大時，可有局部受壓的表現。典型淋巴結病理顯示正常結構被破壞，臨牀呈惡性經過，預後很差。
(3)介於良惡性之間的淋巴結腫大：臨牀易誤診爲惡性。但部分最終可轉變爲惡性。
胸腔積液的分類
(一)遊離性胸腔積液
(1)少量積液：積液首先聚積於後肋膈角，立位x線檢查難以發現，用向一側傾斜60°或側臥位或加用頭高腳低水平x線投照，方能表現100ml左右的積液。x線表現爲液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。
(2)中等量積液：液體量較多時，由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部肺的四周，表現爲胸下部密度均勻增高致膈影消失。
(3)大量積液：液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示爲均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。並有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。
(二)侷限性(包裹性)胸腔積液
(1)肋胸腔包裹性積液：胸膜炎時，髒層、壁層胸膜發生粘連使積液侷限於胸腔的某一部位，爲包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠後側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
(2)葉間積液：葉間積液可侷限於葉間裂，但多與遊離性胸腔積液並存，或系遊離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形。
單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故x線表現爲肺下野密度增高，與膈影相續，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤爲膈升高。但肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視，由於液體流至背部胸腔，表現爲患側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈頂位置正常。並無真正升高。④向患側傾斜60°時，可見遊離積液的徵象;少數肺底胸膜粘連，而液體不能流動，x線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
(三)膿胸 急性膿胸表現與胸腔積液相同。慢性者由於胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側移位，橫膈上升等表現。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘻。
