下面是小編整理的2016臨牀執業醫師《實踐技能》講義，提供給各位考生複習備考時記憶。
尿路梗阻的臨牀表現
1.腎結石
男性多見，多表現爲不同程度的腰痛，如結石較大，則表現爲腰部酸脹不適，鈍痛或隱痛。小結石移動度大，可突然造成梗阻導致腎絞痛。腎絞痛爲突發性嚴重疼痛，先從腰部或脅部開始，沿輸尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多爲陣發性，伴血尿(多數爲鏡下血尿)，可伴噁心嘔吐，查體腎區叩痛。
2.輸尿管結石
男性多見，典型的臨牀表現是輸尿管絞痛和血尿，絞痛沿輸尿管向外陰部和股內側放射。查體：沿輸尿管走行區的深在壓痛。
3.膀胱結石
下腹部疼痛、排尿困難和血尿。
4.尿道結石
會陰部劇烈疼痛後出現急性排尿困難，甚至急性尿瀦留。病人常能指明排尿受阻的部位。
淋巴水腫分期
Ⅰ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後可消退，極少發生急性細菌感染或少有難聞的氣味。
Ⅱ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，偶然有急性細菌感染、皮膚破損或有輕度臭味。
Ⅲ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，腫脹的皮膚上有一個或多個皮膚皺褶，偶然有急性細菌感染，常有皮膚破損和明顯的'臭味。
Ⅳ期淋巴水腫的特徵
皮膚組織極度纖維化伴表皮角化及棘狀物生成，肢體異常增粗，腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，並伴有瘤狀突出物。腫脹的皮膚上有凹凸不平的硬結或瘤狀結節，部分病人偶然有急性細菌感染，常有皮膚破損和臭味。
Ⅴ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，並伴有皮膚深皺褶。偶然或經常發生急性細菌感染，大多數病人在腳趾或皮膚深皺褶間有皮膚破損和臭味。腫脹可擴展到膝以上。
Ⅵ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，並伴有苔蘚樣足。在足(特別是腳趾)有許多很小、集聚成片的長形或圓形結節，形成苔蘚樣表現，稱爲苔蘚樣足。有急性細菌感染，幾乎所有的病人在腳趾間有皮膚破損和臭味，常伴有皮膚裂口。
Ⅶ期淋巴水腫的特徵
腫脹經過夜間臥牀休息後不能消退，並伴隨病人生活自理障礙，經常有急性細菌感染，巨大的下肢或上肢皮膚深皺褶，在深皺褶內和腳趾間有持續的皮膚破損和明顯臭味。大多數病人的腫脹可擴展到膝以上。此期的病人不能獨立進行日常活動。
血尿的病史
1.近期有無呼吸道感染史：呼吸道感染1周內出現血尿者，常考慮慢性腎炎急性發作;數小時至3天內發病者，應想到IgA腎病;感染後l0～14天血尿者，應多考慮急性鏈球菌感染後腎炎。
2.有無引起血尿的全身疾病史：
(1)血液病史：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等，均可出現血尿。
(2)感染性疾病史：感染性心內膜炎、敗血症、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病等，亦可有血尿。
(3)風溼病史：系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等結締組織病可有血尿。
(4)心血管病史：高血壓腎、慢性心力衰竭(淤血腎)等亦可有血尿。
(5)內分泌代謝疾病：痛風腎病和糖尿病腎病有時可出現血尿。
3.有無尿路鄰近器官疾病史：如前列腺炎或腫瘤、急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、直腸癌、結腸癌、宮頸癌等病變累及泌尿系統時，可有血尿。
4.有無應用可致血尿的藥物史：磺胺類、甘露醇、抗凝劑、環磷酰胺等藥物可導致血尿。
5.有無腎區外傷史：腎挫傷、擠壓傷或尿道損傷可有血尿。
6.有無泌尿系統結石、結核和腫瘤等：泌尿外科疾病這是引起血尿的常見原因。
7.血尿是否與劇烈運動有關：運動後血尿稱“特發性血尿”。
8.伴隨症狀：
(1)伴腎絞痛者，常爲泌尿繫結石，血尿常發生於腎絞痛發作後。
(2)伴排尿時痛、尿流突然中斷或排尿困難者，常提示膀胱或尿道結石。
(3)伴尿頻、尿急、尿痛等症狀者，提示尿路感染，如腎盂腎炎或膀胱炎、尿道炎等泌尿生殖繫結核爲特異性尿路感染，亦常見血尿。
(4)伴寒戰、高熱及腰痛者，可能爲腎盂腎炎。
(5)伴高血壓、水腫者，多見於腎炎。
(6)伴腎腫塊者，應想到腎腫瘤、多囊腎;腎腫瘤者，常爲無痛血尿，且常有貧血。
(7)伴皮膚黏膜出血，見於血液病、傳染病及其他全身性疾病。
(8)伴乳糜尿者，應先考慮絲蟲病。
腹部腫塊
(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的佔位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產科、消化內科常見的臨牀體徵。多因患者種種不同症狀的描述和查體發現，但也有因腹部腫塊爲主訴而就診者。針對腹部腫塊要明確的重要問題，首先是定位、其次是定性、最後判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發生部位
明確定位對於全身病理改變的認識、手術方案的設計和預後判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個部位。根據解剖關係不同各有不同特點：
(1)腹壁腫塊：相對少見，多屬良性病變。因爲與腹壁肌肉層關係密切，故突出表現是：讓患者雙下肢伸直並擡頭，因腹直肌和腹內外斜肌收縮，可使腫塊突出明顯，可清楚觸診腫塊的質地，表面狀況和疼痛狀況，甚至可望診清楚腫塊的狀況，如果平臥，屈曲雙下肢，自然呼吸，放鬆腹壁，觸診腫塊則不太清楚，望診常常看不到腫塊。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊：最常見、最難診斷的一種。可能發生在腹部的各種器官，可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊，還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同症狀，產生不同病理生理變化，主要因佔位和壓迫作用產生不完全和完全性梗阻表現，從而影響或破壞正常通行，其次可因出血表現貧血、消化道出血和膿血便的臨牀表現。查體的特點是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
(3)腹膜後腫塊：臨牀常見，多爲惡性病變。早、中期多無臨牀症狀。因居腹膜後，縫隙極小，故其特點是：固定，觸診深較困難。查體特點是：讓患者膝胸位，因爲腫塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區分腹腔內和腹膜後佔位病變的主要方法。
2.不同器官可發生在腹腔和盆腔內各種器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴隨
不同症狀和病理變化。
(1)胃部腫塊：多居上腹部(劍突下方或臍右上方)，惡性癌腫多見。臨牀特點是：腫塊硬，不光滑，活動度小(僅可能上、下移動，部分能左右活動)有輕壓痛。最常見症狀是：晚期胃癌的臨牀表現，特別應注意是否伴有腰背部痛，若有則提示癌腫已浸潤達胰腺，手術切除困難或腫塊已無法切除。最常見疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊：居右上腹，良性病變，腫塊特點是：軟，爲擴張的十二指腸，固定，多在進食後觸診明顯，同時伴上腹脹、消化不良或嘔吐，進食後取膝胸位，擡高臀部，解除腸繫膜上動脈對十二指腸的壓迫，30分鐘後症狀可緩解。常見疾病是：十二指腸淤積症。
(3)小腸腫塊：多在臍周，中腹部，梗阻性最多見。腫塊可以是臘腸型或團塊型(提示爲：腸扭轉、腸套疊、腸粘連、腸內糞塊)，可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨牀表現和病理改變。
(4)回盲部腫塊：在右下腹，可因炎症、腫瘤和結核所致。臨牀特點是：較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同症狀。常見疾病有闌尾周圍膿腫、盲腸腫瘤及盲腸結核。
(5)結腸腫塊：在右腹部，左腹部及上腹部，多爲癌腫性。特點是：左、右腹部的腫塊，多發生在升結腸、降結腸、肝曲或脾曲，因解剖位置較深、惡性多，故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發生在橫結腸和乙狀結腸，腫塊質硬，多爲腫瘤性，團塊狀多爲腸扭轉、糞塊、尚光滑、活動度大(上腹部腫塊可上、下活動，不能左右活動，左下腹部腫塊可左右活動，上下活動度小)，有輕壓痛或明顯壓痛;結腸腫塊伴有的症狀最多爲大便習慣改變，有黏液血便，大多數伴隨陣發性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血，左腹部腫塊多伴隨腸梗阻症狀。常見疾病有結腸癌、結核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊：居下腹部，多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發生。
(7)肝部腫塊：居右上腹部或劍突下。特點是多隨呼吸上下移動。中等硬、結節狀，有壓痛，伴隨症狀有肝區疼痛、肝硬化症狀、消化不良、乏力、黃疸等症狀，多因肝癌所致。發熱、肝區脹痛，可因細菌性肝膿腫所致。常見疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊：右上腹，隨呼吸上下移動，張力大，有壓痛。伴有發熱、寒戰，持續性疼痛、莫非氏徵陽性，多因膽囊炎症所致;有晚期癌症表現，出現黃疸、消化不良多因膽囊癌發生，早期診斷較困難;出生後出現消化道症狀，隱形，多爲先天性膽總管擴張。
(9)胰腺腫塊：部位深，居腹膜後，活動變小，可呈實性(腫瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊腫)，伴有無痛性、進行性黃疸，多爲胰頭腫瘤，進行性消瘦、乏力，有背痛多爲胰體腫瘤，有胰腺炎或外傷史，病史長，伴上消化道受壓迫症狀，多爲胰腺假性囊腫。
(10)腸繫膜腫塊：可上下左右活動，活動範圍大，多呈圓形，輕壓痛。消化道症狀輕。良性多，但也有結腸腫瘤的轉移病竈。
(11)大網膜腫塊：可上下左右移動，但活動範圍小，大多數不規則(粘連或包繞炎症病竈、腸管等所鰳，有壓痛。
